Chéilite actinique : efficacité et résultats cosmétiques

Marco Antônio de Oliveira Centre du cancer A. C. Camargo, São Paulo, Brésil

Résumé

La chéilite actinique (CA) est une affection fréquente causée par une exposition solaire prolongée et est considérée comme une lésion précancéreuse des lèvres. La CA peut évoluer vers un carcinome épidermoïde (CE) et former des métastases. Le CE de la lèvre issu d’une CA est plus sujet aux métastases que la forme cutanée, avec des taux variant entre 3 % et 20 % ; il s’agit de la tumeur maligne la plus fréquente de la cavité buccale. La CA touille particulièrement les personnes à peau claire dont la lèvre inférieure est peu pigmentée. Le taux de survie globale à 5 ans est inférieur à 75 %. Les traitements sont difficiles car le traitement chirurgical peut entraîner des effets indésirables importants, tandis que les procédures moins invasives peuvent être moins efficaces. Un degré élevé de suspicion clinique doit être maintenu compte tenu du caractère malin de cette affection. Nous soulignons la nécessité d’un suivi régulier, d’un examen clinique rigoureux et d’une analyse pathologique précise. Ce chapitre abordera l’efficacité de la thérapie photodynamique (TPD) utilisant le méthyle aminolévulinate et l’acide 5-aminolévulinique, les temps d’application, les techniques de préparation de la peau, la douleur, le résultat cosmétique et la satisfaction des patients.

Mots-clés  Chéilite actiniqueChéilite solaireThérapie photodynamiqueAcide 5-aminolévuliniqueMéthyle aminolévulinateRésultat cosmétiqueCancer de la lèvreCarcinome épidermoïde

Introduction

On peut comprendre la nature de la chéilite actinique en étudiant et en méditant les remarques formulées à son sujet par trois dermatologues, à savoir Dubreuilh en 1896, Freudenthal en 1926 et Sutton Jr. en 1896 (Heaphy et Ackerman 2000). La chéilite actinique est une affection très fréquente des lèvres (Dufresne et Curlin 1997). Ce précurseur cancéreux redoutable survient surtout à la lèvre inférieure en raison d’une exposition chronique au soleil et d’activités de plein air chez des personnes telles que les pêcheurs, les agriculteurs, les travailleurs de plage, les golfeurs et les surfeurs (Dufresne et Curlin 1997 ; Martins-Filho et al. 2011 ; Lucena et al. 2012 ; Ribeiro et al. 2014).

Concepts fondamentaux

La chéilite actinique, ou chéilose solaire, fait l’objet de plusieurs définitions cliniques, allant de lésions malignes à des descriptions relativement bénignes de lèvres endommagées par le soleil. Cette survenue dépend de la dose solaire (tableau 1) et est cumulative après 5 à 20 ans d’exposition aux rayonnements ultraviolets ; interviennent également le statut immunitaire (transplantation d’organe), l’âge, la prédisposition génétique (xéroderma pigmentosum, porphyrie cutanée tardive, albinisme oculocutané), les médicaments (voriconazole), la latitude géographique (pays proches de l’équateur) et l’utilisation d’une protection labiale (rouge à lèvres, écran solaire labial) (Rogers et Bekic 1997 ; Savage et al. 2010 ; Lucena et al. 2012 ; Jadotte et Schwartz 2012a). D’autres facteurs comme le tabac, l’alcool, une mauvaise hygiène buccale et une cicatrisation chronique au cours du lupus érythémateux discoïde sont impliqués (tableau 1) (Jadotte et Schwartz 2012a).

Comme pour la kératose actinique, le taux exact de transition vers le cancer de la lèvre le plus fréquent, le carcinome épidermoïde (CE), est inconnu, mais le risque relatif est considéré comme 2,5 fois plus élevé. Le CE est toutefois le cancer de la cavité buccale et la tumeur maligne de la tête et du cou la plus fréquente, avec une incidence aux États-Unis de 1,8 pour 100 000 (Ulrich et al. 2007). Le CE est considéré comme une affection de faible agressivité et de pronostic favorable car il tend à progresser lentement. La survenue estimée de CE est de 89 % à la lèvre inférieure, 3 % à la lèvre supérieure et 8 % aux commissures labiales (Picascia et Robinson 1987).

Lorsqu’il est diagnostiqué tôt, son taux de guérison est de 80–90 % et sa mortalité de 10 % à 15 %. Les métastases ont tendance à survenir dans 3–20 % des cas ; dans ces cas, la survie moyenne à 5 ans diminue à 25 % (Kwon et al. 2011 ; Lim et al. 2014).

Comme indiqué précédemment, la CA survient plus souvent à la lèvre inférieure. Il existe deux formes. La forme aiguë est moins fréquente et survient après une exposition prolongée au soleil. L’œdème et la rougeur caractérisent les formes les plus bénignes. Une congestion sévère, des fissures et une ulcération typisent la forme la plus grave. Des vésicules peuvent parfois apparaître sur le bord vermillon. Ces vésicules se rompent, provoquant des érosions superficielles, et mettent des jours à des semaines à guérir (Nico et al. 2007).

La forme chronique de CA se manifeste habituellement par une légère desquamation intéressant toute la zone de la lèvre inférieure jusqu’aux commissures et présente toute l’année. La desquamation n’est pas toujours uniforme et certaines zones peuvent présenter une hyperkératose plus intense que d’autres (Picascia et Robinson 1987 ; Nico et al. 2007). La leucoplasie, une plaque squameuse à texture de papier de verre à la palpation avec un doigt ganté, est une présentation fréquente (Jadotte et Schwartz 2012a).

Des modifications blanc-gris ou brun peuvent apparaître. Les bords vermillons perdent leur plasticité habituelle, ce qui peut être évalué par l’apparition de plis marqués. Ces rides sont parallèles entre elles et perpendiculaires au grand axe de la lèvre (Picascia et Robinson 1987 ; Nico et al. 2007).

Le diagnostic différentiel (tableau 2) de la CA couvre un spectre de troubles néoplasiques, inflammatoires, eczématiformes et photosensibles, ainsi que quelques maladies rares mais importantes (Picascia et Robinson 1987 ; Jadotte et Schwartz 2012b).

L’évaluation des lésions de la lèvre inférieure induites par les rayons ultraviolets peut être difficile, car les aspects cliniques ne correspondent souvent pas à la sévérité des altérations épithéliales microscopiques. Lorsque des signes cliniques sont présents dans une zone bien délimitée de la lèvre, les modifications histologiques les plus sévères sont présumées se produire à cet endroit. Toutefois, la CA se présente fréquemment comme des altérations diffuses et mal délimitées le long du vermillon, et le choix d’une zone pour une biopsie par incision peut être difficile dans ces cas (Nico et al. 2007). La transformation cancéreuse est généralement caractérisée par une induration, une infiltration ou des ulcères dans la zone actinique (Samimi 2016). Deux biopsies ou plus sont parfois nécessaires. Actuellement, la microscopie confocale par réflectance semble être un outil diagnostique prometteur pour la chéilite actinique, car elle permet une évaluation non invasive en temps réel et in vivo (Ulrich et al. 2011).

Le traitement de la chéilite actinique soulage les symptômes et améliore l’aspect cosmétique mais, plus important encore, prévient le développement du carcinome épidermoïde (Picascia et Robinson 1987).

La vermillonectomie au bistouri offre à ce jour le traitement le plus radical pour la chéilite actinique, suivie par le laser à dioxyde de carbone (Nelson et al. 2007). Il existe diverses options pour traiter la chéilite actinique ; toutefois, ces options s’accompagnent très souvent d’effets secondaires invalidants (Sotiriou et al. 2008).

Les traitements utilisés pour la chéilite actinique sont présentés dans le tableau 3 (Robinson 1989 ; Dufresne et al. 2008 ; Lima Gda et al. 2010 ; Shah et al. 2010 ; Ulrich et al. 2011 ; Jadotte et Schwartz 2012b ; Barrado Solís et al. 2015).

Les options thérapeutiques pour la chéilite actinique sont diverses, et chaque modalité présente à la fois des avantages et des inconvénients distincts. Chaque traitement peut être réalisé en toute sécurité en ambulatoire, bien que chaque option thérapeutique s’accompagne de différents effets indésirables potentiels. Certains nécessitent une expertise de l’opérateur. Indépendamment de l’option thérapeutique, la chéilite actinique peut récidiver. Il existe des méthodes efficaces et bien établies pour le traitement de la chéilite actinique. Chaque modalité comporte ses propres risques, avantages et séquelles anticipées. Pour déterminer le traitement de choix, l’âge, les comorbidités, la santé mentale, les carcinomes antérieurs et l’immunosuppression doivent être pris en compte. Concernant la zone, les lésions uniques ou multiples, la localisation, l’extension, l’induration, ainsi que les lésions ulcérées doivent être pris en compte. Les lésions isolées et bien définies peuvent être traitées par des méthodes destructrices telles que la cryochirurgie, la dermabrasion, l’électrodesiccation et le curetage, et les lasers, tandis que les zones étendues peuvent être entièrement traitées par des traitements de champ tels que le diclofénac, le 5-fluorouracile, l’imiquimod, les lasers, la dermabrasion, l’ingénol mébutate, la thérapie photodynamique, la chirurgie ou le peeling à l’acide trichloroacétique, comme présenté dans le tableau 3.

La thérapie photodynamique peut être utilisée pour des lésions localisées ou pour la totalité de la lèvre.

Thérapie photodynamique

Mécanisme d’action de la TPD

La thérapie photodynamique a été introduite comme modalité thérapeutique des tumeurs épithéliales cutanées, révélant un taux d’efficacité élevé et des résultats satisfaisants dans la kératose actinique cutanée, le carcinome basocellulaire superficiel et la maladie de Bowen. Concernant la chéilite actinique, la thérapie photodynamique est considérée comme une option thérapeutique relativement nouvelle, utilisée hors AMM (Rossi et al. 2008).

Les avantages de la TPD sont sa grande efficacité et sa bonne tolérance, associées à d’excellents résultats cosmétiques (Morton et al. 2008 ; Sotiriou et al. 2011). La lèvre étant une zone sensible sur le plan cosmétique, les traitements de la chéilite actinique doivent tenir compte des résultats cosmétiques (Morton et al. 2008 ; Sotiriou et al. 2011 ; Calzavara-Pinton et al. 2013).

Malgré ces faits, la TPD pour la chéilite actinique n’est pas très répandue : seules quelques séries de cas et études rapportent l’applicabilité et l’efficacité de cette modalité thérapeutique pour la chéilite actinique. Dans la plupart d’entre elles, le résultat du traitement n’était évalué que par un examen clinique (Sotiriou et al. 2010).

Indications et contre-indications de la TPD

Les indications cliniques hors AMM de la TPD dans la chéilite actinique sont généralement peu documentées et reposent sur des rapports de cas individuels ou de petites séries de cas ; les rares essais cliniques randomisés réalisés ont inclus un petit nombre de patients avec un suivi court. Tous les auteurs ont convenu que le résultat cosmétique était excellent et la tolérance acceptable chez la majorité des patients (Calzavara-Pinton et al. 2013). Dans une étude, les résultats cosmétiques ont été jugés par les investigateurs excellents dans 81,8 % des cas (Sotiriou et al. 2010).

Si l’on considère uniquement le résultat cosmétique, la TPD offre des résultats cosmétiques positifs observés par les investigateurs par rapport aux traitements conventionnels.

L’ulcération, la nodularité, l’atrophie, le saignement, une démarcation floue et la friabilité (en particulier lorsqu’elle est prolongée) indiquent une malignité (Jadotte et Schwartz 2012a ; Yazdani Abyaneh et al. 2015). Dans ces cas, une biopsie est obligatoire et la TPD doit être évitée jusqu’à élucidation histopathologique.

Toutes les études sont des séries descriptives sans groupe témoin. Un biais de déclaration et de publication des séries présentant des résultats positifs doit également être pris en compte. En outre, divers paramètres de traitement ont été utilisés et les durées de suivi variaient largement. Les réponses cliniques étaient évaluées subjectivement par des investigateurs non en aveugle ; une confirmation histologique de la guérison n’a été établie que chez la moitié des sujets (Yazdani Abyaneh et al. 2015).

En outre, les résultats reposent généralement sur des évaluations visuelles sans paramètres contrôlés, tels que l’histopathologie et/ou des procédures d’imagerie non invasives (Calzavara-Pinton et al. 2013).

Ces facteurs ont entraîné une large fourchette de taux de réponse clinique et de guérison histologique. Des essais contrôlés randomisés avec un suivi à long terme sont nécessaires pour évaluer la réponse clinique et histologique de la chéilite actinique à la TPD. D’autres études sont également nécessaires pour déterminer le nombre optimal de séances de traitement et les techniques (Yazdani Abyaneh et al. 2015).

TPD : utilisation et doses

La TPD est un traitement non invasif et dirigé avec précision. Les patients sont d’abord préparés à la TPD par une élimination douce des squames et des croûtes des lèvres (fig. 1).

La procédure comprend l’application topique d’agents photosensibilisants, le plus souvent de l’acide 5-aminolévulinique (ALA) à 20 % ou de la crème de méthyle 5-aminolévulinate (MAL) à 16 %, sur la lèvre (fig. 2).

La zone est occluse (fig. 3 et 4) pendant une durée préétablie de 3 h, après quoi une irradiation par lumière visible (habituellement rouge ou bleue) est appliquée, avec induction subséquente d’espèces réactives de l’oxygène qui produisent à leur tour une destruction tissulaire locale (Barrado Solís et al. 2015 ; Choi et al. 2015).

La TPD à lumière du jour (DA-PDT) est une modalité nouvelle dans laquelle l’activation du photosensibilisateur topique est induite par une exposition à la lumière naturelle du jour sans nécessiter d’occlusion préalable. Dans deux études portant sur 12 patients, l’utilisation de la DA-PDT a montré des bénéfices en diminuant le niveau de douleur (Levi et al. 2013 ; Fai et al. 2015).

Il n’existe pas de données spécifiques expliquant exactement le résultat cosmétique de la lèvre traitée par thérapie photodynamique. Dans notre expérience, nous avons observé un rajeunissement global de la lèvre avec une apparence plus jeune (fig. 5 et 6), une couleur uniforme, une transition du vermillon mieux délimitée, un épithélium doux et plus mince et moins de desquamation.

TPD : effets indésirables et prise en charge

Une douleur et une sensation de brûlure pendant l’irradiation sont toujours présentes à des degrés divers. Un œdème, un érythème, des cloques, des croûtes hémorragiques, des démangeaisons, des érosions, des paresthésies, une desquamation et une légère sécheresse peuvent survenir. Ces réactions disparaissent 5–14 jours après le traitement, et l’air froid et sec aide au contrôle de la douleur (Sotiriou et al. 2010 ; Yazdani Abyaneh et al. 2015). Après la TPD, une destruction sélective du tissu malsain se produit, la réponse immunitaire locale augmente, et le traitement à court terme offre les avantages d’un érythème minime, d’un risque réduit de cicatrices et d’un renouvellement de l’épithélium cutané (Alexiades-Armenakas 2007 ; Kodama et al. 2007 ; Sotiriou et al. 2008 ; Rossi et al. 2008 ; Castaño et al. 2009).

La TPD conventionnelle pour la chéilite actinique a été rapportée dans plusieurs publications, avec des taux de guérison clinique et histologique variant entre 47 % et 100 %. Cette grande variabilité d’efficacité peut s’expliquer en partie par différentes conceptions d’études, notamment des différences dans les critères biologiques, les sources lumineuses et les périodes de suivi (Levi et al. 2013 ; Kim et al. 2013). Malgré les résultats cliniques observationnels, il est important de garder à l’esprit les taux de récurrence histologique significativement plus élevés (Sotiriou et al. 2010). Une absorption inadéquate du photosensibilisateur, en raison de sa dilution par la salive et de la régénération rapide de l’épithélium muqueux par rapport à la peau, peut entraîner une efficacité réduite du traitement. La TPD offre une option thérapeutique prometteuse étayée par un excellent résultat cosmétique post-traitement, mais des études supplémentaires sont nécessaires (Kim et al. 2013 ; Yazdani Abyaneh et al. 2015).

Expérience des auteurs

L’auteur réalise toujours une biopsie labiale avant tout traitement de la chéilite actinique. Il est possible de traiter une lésion isolée ainsi que la totalité de la lèvre. Lorsque la thérapie photodynamique est le traitement de choix, les croûtes et les squames de la lèvre sont soigneusement curetées ; une couche de 1 mm d’épaisseur de crème de méthyle 5-aminolévulinate à 20 % est appliquée sur toute la lèvre. Un rouleau de coton est placé au niveau de la transition gingivale et la lèvre est recouverte d’un pansement occlusif pendant 3 h. Après élimination de la crème, les lésions sont irradiées par 37 J/cm² de lumière rouge (635 nm). Deux séances de traitement sont réalisées à une semaine d’intervalle.

Conclusion

La chéilite actinique est une affection précancéreuse chronique touchant la lèvre. Les lésions non traitées peuvent évoluer en carcinome épidermoïde, et les options thérapeutiques comprennent des modalités ablatives, chirurgicales et topiques. La thérapie photodynamique est un traitement focal mais aussi un traitement de champ pour la chéilite actinique. Le résultat cosmétique et les résultats suggèrent que la thérapie photodynamique peut offrir un taux de réponse comparable. La douleur et le coût élevé rendent parfois la méthode irréalisable. Toutefois, il reste nécessaire d’améliorer l’efficacité de la TPD par l’optimisation des paramètres de traitement.

Messages à retenir

1. Comme pour la kératose actinique, le taux exact de transition vers le carcinome épidermoïde est inconnu ; le risque relatif est considéré comme 2,5 fois plus élevé.
2. Le traitement de la chéilite actinique doit soulager les symptômes et améliorer l’aspect cosmétique mais, plus important encore, prévenir le développement du CE.
3. La lèvre étant une zone sensible sur le plan cosmétique, les traitements tels que la TPD pour la chéilite actinique doivent tenir compte des résultats cosmétiques.
4. La TPD présente l’avantage d’effets indésirables cosmétiques transitoires, légers à modérés, et minimise l’inconfort du patient.

Références croisées

• La thérapie photodynamique à lumière du jour et sa relation avec la peau photodommagée
• Thérapie photodynamique pour la peau photodommagée
• Délivrance transepidermique de médicaments et thérapie photodynamique

Références