Thérapie photodynamique pour la peau photodommagée

Ana Carolina Junqueira Ferolla et Maria Claudia Almeida Issa Centre médical ambulatoire de spécialités, Barradas, São Paulo, Brésil Département de médecine clinique – Dermatologie, Université fédérale Fluminense, Praia de Icarai 139, 702 Niterói, RJ, Brésil

Mots clés  Thérapie photodynamiquePhotosensibilisateurCancer de la peau non mélanocytaireKératose actiniqueCarcinome basocellulaireMaladie de BowenPeau photodommagéeFibres de collagèneFibres élastiquesRemodelage cutanéDermeVieillissementPhotovieillissementPhotorajeunissementRajeunissement

Introduction

Le vieillissement est un processus complexe et multifactoriel qui touche tous les individus, influencé par des facteurs environnementaux, hormonaux et génétiques, et entraînant des modifications fonctionnelles et esthétiques de la peau. Le photovieillissement se manifeste cliniquement par des rides, une rugosité, une sécheresse, un relâchement cutané, des taches pigmentaires, des télangiectasies et, dans certains cas, des lésions prémalignes et malignes (Ferolla 2007 ; Issa 2008 ; Gilchrest 1989).

La TPD repose sur une réaction photochimique qui provoque la destruction du tissu cible associée à une réponse inflammatoire. Cette réaction nécessite un agent photosensibilisateur dans le tissu cible, une source de lumière et de l'oxygène. Elle est approuvée pour le traitement du CPNM, notamment la kératose actinique (KA), le carcinome basocellulaire (CBC) et la maladie de Bowen (carcinome épidermoïde in situ – CE in situ) (Issa et Patricia-Azulay 2010 ; Kalka et al. 2000 ; Szeimies et al. 1996a ; Casas et al. 2001 ; Nestor et al. 2006). Les deux principaux photosensibilisateurs sont l'acide aminolévulinique (ALA) et le méthyl aminolévulinate (MAL), qui ont été approuvés pour être utilisés avec une diode électroluminescente (DEL) émettant de la lumière visible. La TPD par ALA et lumière bleue est très bien indiquée pour les lésions superficielles, principalement la KA. La TPD par MAL et lumière rouge est recommandée pour le traitement des lésions profondes en raison de la lipophilie du MAL et de la pénétration plus profonde de la lumière rouge dans la peau (Hurlimann et al. 1994 ; Szeimies et al. 1994, 1996b, 2002a, 2005 ; Fink-Puches et al. 1998 ; Salim et al. 2003 ; Lee et Kloser 2013 ; Babilas et al. 2005).

L'amélioration globale de la peau autour des lésions de KA après TPD a attiré l'attention sur une nouvelle possibilité de traitement du photovieillissement. De nombreuses études cliniques ont rapporté une amélioration de la texture, de la pigmentation, des rides et de la laxité au niveau du champ de cancérisation traité par TPD (Nestor et al. 2006 ; Hurlimann et al. 1994 ; Szeimies et al. 1994, 1996b, 2002a, 2005 ; Fink-Puches et al. 1998 ; Salim et al. 2003 ; Lee et Kloser 2013 ; Babilas et al. 2005 ; Bruscino et Rossi 2010 ; Park et al. 2010 ; Issa et al. 2010 ; Shamban 2009 ; Bjerring et al. 2009 ; Almeida Issa et Piñeiro-Maceira 2009). Cependant, ce n'est que ces dernières années que des études histologiques et immunohistochimiques ont décrit certains facteurs impliqués dans le mécanisme de rajeunissement cutané induit par la TPD (Issa et al. 2010 ; Almeida Issa et Piñeiro-Maceira 2009 ; Szeimies et al. 2012).

D'autres indications hors AMM incluent l'acné, la rosacée, l'hyperplasie sébacée, les verrues vulgaires, le psoriasis, le granulome annulaire, la nécrobiose lipoïdique et la mycosis fongoïde (Morton et al. 2013 ; Alster et Tanzi 2003 ; Calvazara-Pinton et al. 2010 ; Bissonnette et al. 2002 ; Szeimies et al. 2002b ; Gold et Goldman 2004a).

Photovieillissement

Concept

Le vieillissement est un processus continu qui affecte la fonction de la peau et son apparence. Le vieillissement chronologique affecte tous les organes de la même manière, mais les processus environnementaux (extrinsèques) et héréditaires (intrinsèques) se superposent pour produire le vieillissement cutané. Il existe des preuves que les processus de vieillissement intrinsèque et extrinsèque partagent, au moins en partie, des mécanismes biologiques, biochimiques et moléculaires communs. L'exposition solaire chronique a été identifiée comme l'une des principales agressions environnementales. D'autres agressions environnementales, telles que le tabagisme, le vent et l'exposition à des agents chimiques, sont également impliquées (Issa 2008).

Pathogénie

Le rayonnement UVB (290–300 nm) est responsable des coups de soleil, tandis que les UVA (320–400 nm), qui pénètrent plus profondément dans la peau, favorisent la dégradation du collagène et des fibres élastiques. Les UVA comme les UVB sont impliqués dans la pathogénie du cancer de la peau et du photovieillissement. Le rayonnement UV provoque des modifications génétiques et moléculaires dans les cellules de l'épiderme, entraînant une atypie cellulaire (Ferolla 2007 ; Issa 2008 ; Gilchrest 1989).

La réponse au rayonnement UV implique des voies complexes qui débutent au niveau des récepteurs de surface cellulaire, lesquels activent les facteurs de transcription AP-1 et NF-kappaB. Ces facteurs régulent la synthèse de cytokines et d'interleukines (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alpha) et de métalloprotéinases, telles que la MMP-1, la MMP-9, la MMP-3 et la MMP-10. Ces cytokines et interleukines stimulent un processus inflammatoire et, d'autre part, elles modulent certaines enzymes antioxydantes, équilibrant les dommages. La MMP-1 est augmentée dans la peau photodommagée et est responsable de la fragmentation du collagène de types I et III en fragments de haut poids moléculaire, qui modifient la matrice extracellulaire et inhibent la synthèse de nouveau collagène. La MMP-9 décompose ces fragments en fractions plus petites de collagène, modifiant la relation entre les fibroblastes et la matrice extracellulaire et permettant la néocollagénèse (Kang et al. 2001 ; Chung et al. 2001 ; Naderi-Hachtroudi et al. 2002 ; Dougherty et al. 1998 ; Fisher et al. 2002).

Aspects cliniques et histopathologiques

Les manifestations cliniques de la peau photodommagée incluent des rides, une rugosité, une sécheresse, une pigmentation, des télangiectasies et, dans certains cas, des lésions prémalignes (kératose actinique) et malignes (CBC et CE). Au niveau de l'épiderme, on observe une atypie cellulaire, ainsi qu'une perte de polarité des kératinocytes et une réduction du nombre de cellules de Langerhans. Au niveau du derme, on observe un matériel éosinophile (élastose solaire), ainsi que des fibres élastiques épaisses et bouclées et des fibres de collagène fines et aplaties (Ferolla 2007 ; Issa 2008 ; Gilchrest 1989 ; Kalka et al. 2000).

Traitement

Le traitement du photovieillissement comprend des médicaments topiques et des cosméceutiques, des nutraceutiques oraux et des procédures esthétiques. Les peelings chimiques, le microneedling, la délivrance transépidermique de médicaments, les lasers, la toxine botulique et les produits de comblement sont les procédures les plus importantes en dermatologie esthétique (abordées dans un autre chapitre). En présence de lésions prémalignes et malignes, une prise en charge différente est nécessaire.

Les bénéfices de la TPD sur la peau photodommagée ont été constatés lors du traitement du champ de cancérisation, lorsqu'une amélioration de la texture, de la pigmentation et des rides a été observée. Le protocole de TPD pour la peau photodommagée varie beaucoup dans la littérature, avec un nombre différent de séances, utilisant l'ALA ou le MAL et différentes sources de lumière (diode électroluminescente (DEL) bleue et rouge, lumière intense pulsée (LIP) et laser) (Issa 2008 ; Palm et Goldman 2011 ; Sanclemente et al. 2012 ; Bjerring et al. 2002 ; Karrer et al. 1999a ; Dover et al. 2005 ; Alster et al. 2005 ; Alexiades-Armenakias et Gernemus 2003 ; Gold et al. 2006 ; Togsverd-Bo et al. 2012 ; Ruiz-Rodriguez et al. 2002).

Thérapie photodynamique

Concept et mécanisme d'action

La thérapie photodynamique repose sur une réaction chimique activée par la lumière, en présence d'un photosensibilisateur dans le tissu cible, de lumière et d'oxygène. L'ALA et le MAL sont les principaux photosensibilisateurs utilisés. En réalité, ce sont des promédicaments, absorbés par la cellule cible puis transformés en protoporphyrine IX (Pp IX) dans le cytoplasme et les mitochondries (Ferolla 2007 ; Issa 2008 ; Gilchrest 1989 ; Issa et Patricia-Azulay 2010 ; Kalka et al. 2000 ; Szeimies et al. 1996a ; Casas et al. 2001). Différentes sources de lumière peuvent être utilisées, mais la DEL à lumière rouge ou bleue (fig. 1) est la source la plus importante pour le traitement des lésions prémalignes et malignes. La destruction sélective du tissu cible se produit par une réaction chimique : l'agent photosensibilisateur dans le tissu absorbe la lumière, devient excité puis transfère l'énergie à l'oxygène. Cette séquence de réactions chimiques favorise la production d'espèces réactives de l'oxygène (ERO), notamment l'oxygène singulet, qui est cytotoxique pour les cellules malignes (Ferolla 2007 ; Issa 2008 ; Casas et al. 2001 ; Hurlimann et al. 1994 ; Szeimies et al. 1996b, 2005 ; Palm et Goldman 2011 ; Sanclemente et al. 2012 ; Bjerring et al. 2002 ; Karrer et al. 1999a ; Dover et al. 2005 ; Alster et al. 2005 ; Alexiades-Armenakias et Gernemus 2003 ; Gold et al. 2006 ; Togsverd-Bo et al. 2012 ; Ruiz-Rodriguez et al. 2002). La TPD entraîne une réponse inflammatoire, activant des facteurs nucléaires qui contrôlent l'expression de nombreux gènes de cytokines et d'interleukines (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, facteur alpha de nécrose tumorale – TNF-α) (Ferolla 2007 ; Issa 2008).

Sources de lumière

Diode électroluminescente (DEL) : lumière visible

La PpIX présente une absorption lumineuse maximale (pic de Soret) à 405 nm (lumière bleue) et une bande d'absorption plus faible à 635 nm (lumière rouge). La lumière bleue est mieux absorbée, mais elle pénètre plus superficiellement, autour de 1–2 mm. La lumière rouge pénètre autour de 4 mm et est considérée comme le meilleur choix pour le traitement des lésions plus profondes (carcinomes). La lumière bleue comme la lumière rouge peuvent être utilisées pour les lésions de KA et pour le traitement du photovieillissement (Issa 2008 ; Naderi-Hachtroudi et al. 2002 ; Palm et Goldman 2011 ; Sanclemente et al. 2012).

Autres sources de lumière

Le laser ou la LIP peuvent être utilisés pour le traitement par TPD, mais ce sont des dispositifs coûteux qui n'offrent pas d'avantages par rapport à la DEL pour le traitement des lésions de KA. C'est pourquoi ils sont plutôt indiqués pour le photorajeunissement et le traitement de l'acné, car ils peuvent agir directement sur les vaisseaux, les pigments et le collagène (Bjerring et al. 2002 ; Karrer et al. 1999a ; Dover et al. 2005 ; Alster et al. 2005 ; Alexiades-Armenakias et Gernemus 2003 ; Gold et al. 2006 ; Togsverd-Bo et al. 2012 ; Ruiz-Rodriguez et al. 2002).

Photosensibilisateurs

Acide aminolévulinique (ALA)

Aux États-Unis, l'ALA a été approuvé par la FDA en 1999, associé à la lumière bleue pour le traitement de la KA. Il se présente sous forme de bâtonnet, appelé Levulan Kerastick (DUSA Pharmaceuticals) (fig. 2), dans une solution contenant 20 % d'ALA et 48 % d'éthanol. Ce bâtonnet contient deux flacons en verre à l'intérieur. L'un contient de la poudre d'ALA et l'autre de l'éthanol (solvant). Les flacons doivent être brisés par une légère pression manuelle sur le tube, qui est secoué pour mélanger la poudre et le solvant. Après mélange, l'ALA est prêt à être appliqué à l'aide d'un applicateur situé à l'une des extrémités du bâtonnet.

Le temps d'incubation de l'ALA sur la peau varie dans la littérature, mais au moins 3 heures sont nécessaires pour le traitement du CPNM. Lorsque l'ALA est utilisé pour le photorajeunissement, 1 ou 2 heures suffisent, mais généralement plus d'une séance est nécessaire (Ferolla 2007).

Méthyl aminolévulinate (MAL)

Le MAL est un dérivé ester méthylique de l'ALA. Il est lipophile et présente donc une meilleure perméabilité à travers la membrane cellulaire. Il est bien indiqué pour le traitement du CPNM, non seulement pour les lésions de KA mais aussi pour les carcinomes (CBC et maladie de Bowen). Pour le CPNM, un temps d'incubation de 3 heures est nécessaire. En revanche, lorsque le MAL est utilisé pour le rajeunissement cutané, 1 ou 2 heures suffisent (Issa 2008 ; Issa et al. 2010).

Contrairement à l'ALA, le MAL est distribué dans le monde entier, y compris au Brésil. Son nom commercial est Metvix (Galderma) (fig. 2), et il est disponible dans un tube contenant 2 g d'une crème lipophile. Dans de nombreux pays, il est approuvé pour la KA et le CBC. Aux États-Unis, il est approuvé pour la KA, et au Brésil et dans certains autres pays, il est approuvé pour la KA, le CBC et la maladie de Bowen. Le taux de guérison de la TPD par MAL pour la KA varie de 70 % à 100 %, jusqu'à 95 % pour les carcinomes basocellulaires superficiels, et de 70 à 93 % pour la maladie de Bowen (Issa 2008 ; Issa et Patricia-Azulay 2010 ; Hurlimann et al. 1994 ; Szeimies et al. 2005 ; Fink-Puches et al. 1998 ; Salim et al. 2003).

Procédure

Le protocole de TPD est bien établi pour le traitement du CPNM. Le temps d'incubation du photosensibilisateur est de 3 heures avec un pansement occlusif (fig. 3). L'ALA associé à la lumière bleue est approuvé pour le traitement de la KA, et le MAL associé à la lumière rouge est approuvé pour la KA, le CBC et la maladie de Bowen. Une séance est recommandée pour les lésions de KA, et deux séances à une semaine d'intervalle sont indiquées pour le CBC et la maladie de Bowen. Le protocole de rajeunissement varie beaucoup dans la littérature en ce qui concerne la préparation de la peau, le temps d'incubation du photosensibilisateur, la source de lumière et le nombre de séances (Ferolla 2007 ; Issa 2008).

Dans le protocole standard du CPNM, un léger curetage doit être réalisé sur la lésion pour préparer la peau avant l'application du photosensibilisateur. Récemment, afin d'augmenter la pénétration du photosensibilisateur, d'autres méthodes, telles que les lasers ablatifs et le microneedling, ont été évaluées. Cette technique est appelée délivrance transépidermique de médicaments (DTM). L'association DTM + TPD est une option pour le traitement du photovieillissement (abordée dans un autre chapitre « Délivrance transépidermique de médicaments et thérapie photodynamique ») (Kassuga et al. 2012 ; Torezan et al. 2013).

Le MAL est prêt à être appliqué sur 10 mm autour de la lésion. L'ALA doit être préparé au moment de son utilisation, comme expliqué précédemment. Un pansement occlusif est maintenu pendant le temps d'incubation du photosensibilisateur pour augmenter la pénétration et éviter l'exposition à la lumière ambiante avant 3 heures. L'excès de médicament est éliminé avec une solution physiologique avant l'illumination. La durée d'exposition lumineuse dépend de la DEL utilisée. Après la séance, les patients doivent être avisés d'éviter l'exposition solaire pendant 48 heures et d'utiliser un écran solaire après cette période. Des compresses froides et une crème hydratante peuvent être utilisées. Des analgésiques peuvent être prescrits, mais les corticoïdes doivent être évités (Issa 2008).

Effets indésirables

Les effets indésirables de la TPD topique sont limités à la zone traitée et incluent une douleur et une sensation de brûlure pendant l'illumination, pouvant persister jusqu'à 24–48 heures après le traitement. Un érythème, un œdème et des croûtes apparaissent au cours de la première semaine (Issa 2008 ; Issa et Patricia-Azulay 2010 ; Kalka et al. 2000 ; Szeimies et al. 1996a ; Casas et al. 2001 ; Nestor et al. 2006) (fig. 4). La peau pèle après 3 jours, mais est complètement rétablie après 7–10 jours. Au niveau des régions extrafaciales, la desquamation et la guérison prennent plus de temps. L'érythème peut persister 2–4 semaines sur le visage et jusqu'à 3 mois sur les régions extrafaciales. La dyschromie est très rare, mais si elle survient, elle est temporaire. L'herpès simplex peut survenir après 2 ou 3 jours, et une prophylaxie antivirale est recommandée pour les patients ayant des antécédents d'herpès. L'infection bactérienne est rare, et une prophylaxie antibiotique n'est pas nécessaire. Des pustules stériles sont décrites après le traitement de l'acné (Ferolla 2007 ; Issa 2008).

Thérapie photodynamique pour le photorajeunissement

Mécanismes potentiellement impliqués

Les effets de la lumière sur la peau impliquent des mécanismes complexes. L'équilibre entre les dommages dermiques et l'induction de la réparation semble définir l'effet final. Le photovieillissement est médié par l'absorption directe du rayonnement UV et par des réactions photochimiques médiées par les ERO. Celles-ci jouent un rôle important dans la pathogénie du vieillissement et participent également au mécanisme d'action de la TPD (Issa 2008).

Récemment, il a été rapporté que la TPD peut moduler l'expression d'interleukines (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10) dans les tumeurs et les tissus normaux ; certaines d'entre elles sont également produites après un rayonnement UV. Ces interleukines activent une réponse inflammatoire, causant des lésions tissulaires, mais en même temps elles stimulent une réponse antioxydante, limitant les dommages et permettant la réparation du derme (Brenneisen et al. 2002 ; Karrer et al. 2003 ; Kolh et al. 2010).

Certains auteurs ont rapporté une augmentation des MMP 1 et 3 et une réduction du collagène de type I dans une étude in vitro au cours de laquelle des cultures de fibroblastes de peau normale et de peau sclérodermique ont été soumises à la TPD (ALA et lumière rouge). Le résultat suggère un effet anti-scléreux de la TPD sur la peau (Kolh et al. 2010). Cet effet est indésirable pour le rajeunissement cutané et motive de nouvelles études pour évaluer le mécanisme potentiel impliqué dans la TPD pour le rajeunissement cutané.

Issa et al. (2008) ont étudié les effets du MAL associé à la lumière rouge (deux séances) chez des patients présentant une peau photodommagée. Ils ont évalué les MMP (1, 3, 7, 9, 12), les inhibiteurs de MMP (TIMP 1, TIMP 2) et les collagènes de types I et III. Ils ont rapporté une augmentation de la MMP-9 au cours des 3 premiers mois, suivie d'une augmentation du collagène de type I après 6 mois, statistiquement significative, mesurée par morphométrie (Issa et al. 2010 ; Almeida Issa et Piñeiro-Maceira 2009). Les auteurs ont conclu que la MMP-9 dégradait le collagène lésé (dégradé par le rayonnement UV) et modifiait la matrice extracellulaire, permettant aux fibroblastes de synthétiser du nouveau collagène de type I. Ces résultats histologiques corroborent l'amélioration clinique de la texture, des rides, de la pigmentation et de la fermeté constatée après 3 mois de traitement, avec une amélioration progressive jusqu'à 6 mois.

Rapports cliniques

Ruiz-Rodriguez et al. (2002) ont traité 17 patients présentant différents degrés de photovieillissement avec des lésions de KA (38 lésions au total) par deux séances de TPD par ALA, à un mois d'intervalle. Le temps d'incubation de l'ALA était de 4 heures. La LIP a été utilisée comme source de lumière. Trente-trois lésions de KA ont présenté une résolution complète dans les 3 mois. La technique a été bien tolérée, et une excellente amélioration globale a été obtenue chez tous les patients.

Gold et al. (2006) ont évalué dix patients présentant un photovieillissement sévère avec KA. Le protocole de TPD consistait en l'application d'une solution d'ALA à 20 % sur le visage, avec un temps d'incubation de 30 min. La source de lumière était la LIP. Les patients ont été soumis à trois séances de traitement à un mois d'intervalle. Le taux de guérison de la KA était de 85 %, et 90 % des patients ont présenté une amélioration globale (texture, pigmentation et érythème facial).

Alster et al. (2005) ont comparé l'association ALA-LIP et la LIP seule pour le traitement du photovieillissement et ont rapporté un meilleur résultat clinique, sans augmentation des effets indésirables avec l'ALA-LIP. Marmur et al. (2005) ont rapporté une amélioration clinique associée à une augmentation du collagène de type I dans la peau photodommagée après ALA-LIP.

Touma et Gilchrest (2003) ont comparé différentes durées d'exposition lumineuse et ont rapporté une amélioration du photovieillissement même avec une courte période d'illumination. Dans une autre étude, Touma et al. (2004) ont évalué l'utilisation d'urée à 40 % avant la TPD par ALA et lumière bleue, mais aucun effet clinique significatif n'a été observé.

Alexiades-Armenakias et al. (2003) ont rapporté l'utilisation d'un laser vasculaire de 585 nm, après 3–18 heures d'incubation de l'ALA chez 35 patients présentant des KA. Ils ont évalué 2 561 lésions de KA au niveau du visage, du cuir chevelu et des extrémités. Le taux de guérison était de 99,9 % après 10 jours, 98,4 % après 2 mois et 90,1 % après 4 mois au niveau du visage et du cuir chevelu. Les lésions situées sur les extrémités ont présenté une moins bonne réponse, avec une résolution complète de 49,1 % après 2 mois. Les auteurs ont conclu qu'en utilisant des paramètres non purpuriques du laser à colorant pulsé pour la TPD, il est possible d'obtenir de bons taux de guérison avec une gêne minime, un temps d'éviction sociale faible et d'excellents résultats esthétiques.

Palm et al. (2011) ont traité 18 patients présentant un photovieillissement par TPD au MAL, en comparant la lumière bleue à la lumière rouge. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les deux.

Sanclemente et al. (2012) ont étudié les résultats histopathologiques après traitement par TPD au MAL et lumière rouge et ont rapporté une augmentation du collagène et du tissu élastique, bien que non statistiquement significative.

Ferolla et al. (2007) ont démontré l'amélioration clinique globale de la peau (pigmentation, rides fines, relâchement, lésions de KA) après trois séances d'ALA-lumière rouge (fig. 5). Le temps d'incubation était de 2 heures, suivi d'une illumination par lumière rouge pendant 20 min. Les études histologiques ont montré une amélioration de l'organisation des fibres de collagène (fig. 6a, b).

Issa et al. (2008) ont évalué la réponse thérapeutique de la TPD sur la peau photodommagée chez 14 femmes avec et sans KA. Deux séances de MAL-lumière rouge ont été réalisées à 30 jours d'intervalle. Le temps d'incubation du MAL était de 2 heures sous occlusion. La source de lumière était une DEL (Aktilite – Photocure) avec une dose de 37 J/cm². Les résultats cliniques comprenaient une amélioration de la texture, de la pigmentation et des rides observée après 3 et 6 mois de suivi (fig. 7). Après 6 mois, la réduction du relâchement cutané était plus évidente (fig. 8). Les effets indésirables comprenaient un œdème, un érythème et des croûtes. Les auteurs ont également évalué les modifications histologiques et morphométriques chez ces patients et ont observé une augmentation statistiquement significative des fibres de collagène et élastiques, principalement 6 mois après le traitement (fig. 9 et 10).

Le Pillouer-Prost et Cartier (2016) ont rapporté que la TPD est une méthode efficace pour le traitement du photovieillissement, améliorant les rides fines, la rugosité cutanée et la laxité. Ils considèrent que les patients ayant des antécédents d'exposition solaire importante et de multiples lésions de KA sont la meilleure indication pour le photorajeunissement par TPD.

Protocole de traitement (TPD × photorajeunissement) et expérience des auteurs

1. Informer les patients des bénéfices et des limites de la technique.
2. Prendre des photographies pour comparaison ultérieure.
3. Prophylaxie par aciclovir si le patient a des antécédents d'herpès.
4. Retirer le maquillage, puis appliquer de la chlorhexidine alcoolisée pour nettoyer la peau.
5. Réaliser un léger curetage des lésions de KA.
6. Appliquer de l'ALA ou du MAL sur la zone à traiter. Lors de l'utilisation de MAL, une couche fine de crème doit être appliquée sur toute la zone, et il est également recommandé de déposer une couche plus épaisse sur les lésions de KA.
7. Un pansement occlusif avec film plastique et papier aluminium peut être réalisé ou non. Le temps d'incubation de l'ALA ou du MAL varie de 1 à 3 heures.
8. Si des KA sont visibles, il est préférable de réaliser une occlusion pendant 3 heures pour une seule séance, ou pendant 1 ou 2 heures dans le cadre de deux ou trois séances (intervalle de 3–4 semaines).
9. La DEL est plus adaptée que la LIP pour les lésions de KA pour un suivi à plus long terme.
10. Retirer le pansement et l'excès d'agent photosensibilisateur avant de commencer l'exposition lumineuse.
11. La durée d'exposition lumineuse dépend de la lampe utilisée. Généralement, elle est programmée pour délivrer la dose de lumière et s'éteint automatiquement. Si la LIP ou le laser est utilisé, les protocoles varient selon le dispositif, en fonction de son irradiance et de sa fluence.
12. Analgésique avant l'exposition lumineuse et pendant 24 heures si le temps d'incubation est de 3 heures.
13. Éviter l'exposition solaire pendant 48 heures. Après cette période, il est conseillé aux patients d'utiliser un écran solaire.
14. L'utilisation de crème hydratante et de compresses froides à l'eau thermale est indiquée. Les corticoïdes doivent être évités, mais peuvent être utilisés si nécessaire.

Références