Laser CO₂ pour d'autres indications
Emmanuel Rodrigues de França, Alzinira S. Herênio Neta et Gustavo S. M. de Carvalho Service de dermatologie, Université de Pernambuco – UPE, Recife, PE, Brésil Service de dermatologie, Université de São Paulo, São Paulo, SP, Brésil
Résumé
Le laser CO2 est un laser ablatif qui présente une forte affinité pour l'eau. Il est largement utilisé dans le but de favoriser le rajeunissement cutané ou d'améliorer l'aspect des cicatrices en stimulant la production de nouveau collagène. Par ailleurs, son utilisation de plus en plus répandue permet de traiter de manière sûre et efficace diverses dermatoses, allant des tumeurs épithéliales bénignes aux lésions mélanocytaires, en passant par les lésions prémalignes (chéilite actinique). L'éducation du patient aux soins avant et après le traitement laser est essentielle pour obtenir de bons résultats. Nous abordons ci-dessous certaines indications du laser CO2 en dermatologie courante.
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Introduction
Les dermatologues et les chirurgiens plasticiens rencontrent fréquemment dans leur pratique clinique des lésions initialement considérées comme bénignes, dont la résolution est souvent difficile. Des pathologies telles que le syringome, l'hyperplasie sébacée, le naevus épidermique verruqueux, l'acrochordon et les verrues virales peuvent être traitées par différentes méthodes, mais le laser, en particulier le laser CO2, peut s'avérer très utile, avec des résultats surprenants. Nous aborderons les affections dermatologiques les plus courantes pouvant bénéficier de cette méthode.
Dermatose papuleuse noire
La dermatose papuleuse noire (DPN) est une affection courante chez la population noire, en particulier chez les femmes, avec une prévalence de 35 % dans la population afro-américaine (Kundu et Patterson 2013). Elle débute à l'adolescence, les femmes étant les plus touchées. Le nombre et la taille des lésions augmentent avec l'âge. Cliniquement, elle se manifeste par de multiples papules hyperchromiques asymptomatiques, touchant typiquement la tête et le cou. Elle ressemble histologiquement à la kératose séborrhéique, avec une hyperkératose, une acanthose irrégulière, des kystes cornés et une hyperpigmentation marquée de la couche basale. Il s'agit d'une lésion bénigne d'origine génétique – des antécédents familiaux positifs sont retrouvés dans environ 40 à 54 % des cas (Hairston et al. 1964).
Aucun traitement n'est généralement indiqué pour la DPN. L'affection, bien qu'indolente, peut parfois être symptomatique ou esthétiquement gênante. Dans de tels cas, les options thérapeutiques incluent le rasage, le curetage, la cryothérapie, l'électrodessiccation, la microdermabrasion et le laser. Des approches plus agressives peuvent entraîner des complications telles qu'une hyperpigmentation postopératoire, une hypopigmentation ou des cicatrices. La formation de chéloïdes est une complication potentielle (Fig. 1).
Les lasers sont cités dans la littérature comme des modalités thérapeutiques utiles pour la DPN, notamment le laser CO2 (Bruscino et al. 2014), les lasers Nd:YAG, à diode, à colorant pulsé et à l'erbium. Parmi eux, le laser CO2 s'est révélé sûr, avec de faibles taux de récidive ou de complications (cicatrisation, hypo-/hyperpigmentation), et un degré élevé de satisfaction des patients, même sur les phototypes les plus foncés (Ali et al. 2016). Une anesthésie topique est suffisante dans la plupart des cas, et une pommade à la vaseline blanche une fois par jour est indiquée jusqu'à la réépithélialisation des lésions. Un intervalle de 3 à 4 mois doit être respecté entre les séances.
Xanthélasma
Il s'agit d'une affection bénigne caractérisée par des plaques jaunâtres situées typiquement dans la région périorbitaire, en particulier au coin interne des yeux et sur les paupières supérieures ; c'est également la forme la plus courante de xanthome cutané. Les lésions ont tendance à progresser et à coalescer, et sont permanentes.
Elles sont dues à l'accumulation de graisse dans les histiocytes, appelés histiocytes spumeux, situés principalement dans le derme réticulaire supérieur. Le composant principal est le cholestérol accumulé, qui est majoritairement estérifié. Chez 50 % des patients, les taux sériques de cholestérol sont normaux. L'association principale est avec l'hypertriglycéridémie, retrouvée dans 50 % des cas. Un taux réduit de HDL peut être observé chez certains patients. Dans de tels cas, il peut être considéré comme un facteur prédictif de risque cardiovasculaire, de cardiopathie ischémique sévère et d'athérosclérose, en particulier s'il est associé à l'hypertension, au diabète, à l'obésité et au tabagisme. C'est une maladie rare dans la population générale, avec une légère prédominance féminine. Son pic d'incidence se situe entre la quatrième et la cinquième décennie de la vie.
Le diagnostic est clinique, mais il faut rappeler qu'environ la moitié des patients présentent des taux lipidiques anormaux ; par conséquent, leurs valeurs doivent être mesurées régulièrement. Certains médicaments tels que le nilotinib, utilisé pour traiter la leucémie myéloïde chronique, peuvent entraîner le développement d'un xanthélasma (Sayin et al. 2016).
Le traitement repose principalement sur la restriction alimentaire et les médicaments hypolipidémiants si nécessaire. L'aspect esthétique du xanthélasma n'est pas pris en charge par le traitement isolé de la dyslipidémie. De nombreuses options thérapeutiques pour le traitement esthétique du xanthélasma sont disponibles, telles que l'ablation chirurgicale, l'électrochirurgie, la cautérisation chimique à l'acide trichloroacétique et la cryochirurgie. La pingyangmycine, de la famille des antibiotiques de la bléomycine, peut être injectée dans les lésions avec de bons résultats (Wang et al. 2016). L'électrocautérisation et la cryochirurgie peuvent détruire les lésions superficielles, mais nécessitent des traitements répétés. La cryochirurgie peut entraîner des cicatrices et une hypopigmentation et doit être déconseillée. L'utilisation de lasers ablatifs tels que le laser CO2 ultrapulsé, le laser erbium:YAG (Güngör et al. 2014), le laser Nd:YAG à commutation Q, le laser à diode, le laser à colorant pulsé et le laser KTP s'est popularisée dans le traitement de ces lésions. Les lasers ablatifs CO2 sont d'excellentes options pour les xanthélasmes localisés sans atteinte des muscles (Mourad et al. 2015; Pathania et al. 2015) (Fig. 2).
L'ablation chirurgicale est particulièrement indiquée dans les cas de xanthélasma diffus avec atteinte profonde du derme et/ou du muscle. La récidive est fréquente, avec un taux d'environ 40 %.
Hyperplasie sébacée
Il s'agit d'une affection bénigne courante des glandes sébacées chez les adultes d'âge moyen ou plus âgés. Les lésions peuvent être uniques ou multiples et se manifestent par de petites papules jaunâtres ou de couleur chair de 2 à 9 mm, présentant généralement une ombilication centrale, situées sur le visage (en particulier le nez, les joues et le front). Elles sont parfois observées sur le sein, l'aréole, la bouche, le scrotum, le prépuce et la vulve. Des variants rarement rapportés incluent la forme géante, la disposition linéaire ou zostériforme, la forme diffuse et la forme familiale. Certains considèrent le rhinophyma comme une forme particulière d'hyperplasie sébacée. Sa fréquence est d'environ 1 % chez les adultes âgés en bonne santé, mais elle peut atteindre 10 à 16 % chez les patients recevant une immunosuppression à long terme par la cyclosporine A. Environ 43,7 % des nouveau-nés peuvent présenter une hyperplasie sébacée. Elle a été rapportée en association avec une tumeur maligne interne dans le syndrome de Muir-Torre. Elle doit être distinguée du carcinome basocellulaire (CBC) – certaines papules présentent des télangiectasies – et du molluscum contagiosum.
L'examen histopathologique montre une glande sébacée multilobulée augmentée de taille. Les lobes présentent une ou plusieurs couches de cellules basales à leur périphérie, avec des sébocytes indifférenciés contenant de grands noyaux et peu de lipides cytoplasmiques, contrairement aux sébocytes normaux, qui sont remplis de lipides. La diminution des taux d'androgènes circulants, associée au vieillissement, semble être la cause de l'hyperplasie sébacée. Le rayonnement ultraviolet et l'immunosuppression ont été proposés comme cofacteurs (Fig. 3).
Traitement
Les options thérapeutiques incluent la thérapie photodynamique, la cryothérapie, la cautérisation ou l'électrocoagulation, le traitement topique chimique à l'acide trichloroacétique (TCA), ainsi que le traitement par laser à argon, laser dioxyde de carbone et diodes de 1 450 nm et 1 720 nm (No et al. 2004; Aghassi et al. 2000; Winstanley et al. 2012; Simmons et al. 2015a). Les complications de ces thérapies destructrices non spécifiques incluent la dépigmentation et les cicatrices atrophiques. L'isotrétinoïne orale s'est révélée efficace pour éliminer certaines lésions après 2 à 6 semaines de traitement, mais la récidive des lésions est fréquente après l'arrêt du traitement.
Verrue virale
Il s'agit d'une infection cutanée virale fréquente, d'évolution limitée, causée par le papillomavirus humain (HPV), capable de produire une prolifération épidermique caractérisée par une acanthose accompagnée de papillomatose, et elle peut toucher jusqu'à 10 % des jeunes adultes et des enfants. Elle est causée par des papillomavirus du groupe des papovavirus, des virus à ADN double brin capables d'exercer un effet cytolytique sur les cellules infectées, entraînant leur mort.
Cliniquement, elle se caractérise par des papules ou des nodules exophytiques à surface rugueuse, parfois avec de petites taches sombres, qui représentent des capillaires thrombosés. Elles sont généralement situées sur le dos des mains et des doigts, dans le lit de l'ongle ou la région périunguéale, et sur les plis des genoux. Environ 65 % des verrues communes disparaissent spontanément en 2 ans. De nouvelles verrues peuvent se développer sur les sites de traumatisme, constituant le phénomène isomorphe de Koebner, qui est généralement moins marqué que pour les verrues planes.
L'infection s'acquiert par contact direct avec des patients présentant des lésions cliniques et subcliniques, ou par des objets ou des surfaces contaminés (piscines, salles de sport). On pense que chaque nouvelle lésion résulte d'une auto-inoculation. Les traumatismes mineurs prédisposent à l'infection. Le rongement des ongles est associé aux verrues périunguéales. Un traumatisme lors du rasage peut propager les verrues filiformes de la région de la barbe. L'hyperhidrose et le pied plat prédisposent aux verrues plantaires. La période d'incubation moyenne est de 3 mois, mais elle peut varier de 1 à 20 mois. Les papillomes causés par le HPV sont initialement bénins.
L'incidence des verrues, leur potentiel malin et leur régression semblent être directement liés à des troubles immunitaires médiés par les cellules de l'hôte. Les verrues surviennent plus fréquemment, durent plus longtemps et apparaissent en grand nombre chez les patients atteints du SIDA et de lymphomes, ainsi que chez ceux qui prennent des médicaments immunosuppresseurs.
Traitement
Les lésions chez les patients présentant un déficit de l'immunité à médiation cellulaire sont généralement résistantes au traitement. Par ailleurs, le traitement d'une seule lésion peut entraîner la régression de nombreuses ou de toutes les verrues chez les individus immunocompétents (Fig. 4).
L'objectif est de détruire les cellules infectées à l'aide de substances telles que l'acide nitrique fumant, l'acide salicylique, l'acide lactique, le TCA, la cantharidine, la podophylline, le 5-fluorouracile ou la bléomycine intralésionnelle. La cryochirurgie, la thérapie photodynamique et même des procédures chirurgicales telles que le curetage et l'électrodessiccation peuvent être utilisées. La chirurgie avec suture et la radiothérapie sont contre-indiquées. Parmi les lasers, le laser CO2 a été décrit, ainsi que l'hyperthermie par laser Nd:YAG (Oni et Mahaffey 2011). Le HPV est plus vulnérable à l'hyperthermie qu'à la cryothérapie. Dans les verrues résistantes, le laser à colorant pulsé à lampe flash (585 nm) a été utilisé avec une efficacité de 80 %.
La récidive des lésions virales (condylomes et verrues) après traitement par le laser CO2 n'a pas été plus fréquente qu'avec des techniques isolées. Une étude a montré l'absence de récidive des lésions sur 12 mois de suivi après ablation des verrues par le laser CO2 et application de crème d'imiquimod à 5 % après épithélialisation, une fois par jour, cinq fois par semaine pendant 2 semaines (Zeng et al. 2014).
Verrue plantaire
Les verrues plantaires sont notoirement plus difficiles à traiter et à éradiquer. L'utilisation de derme artificiel (comme pansement) après l'ablation par laser CO2, et l'utilisation d'acide salicylique sur les lésions résiduelles, semblent efficaces dans ces situations. Mitsuishi a démontré l'absence d'ADN du HPV dans l'épiderme supérieur des sites traités après cette technique, ainsi que l'absence de cicatrices importantes ou de douleur sévère (Mitsuishi et al. 2010) (Fig. 5).
Verrues génitales
L'utilisation du laser CO2 dans les verrues génitales est sûre et efficace (Padilla-Ailhaud 2006). Le taux de guérison en une seule séance atteint 70 %. Les rechutes sont associées à de multiples partenaires et à l'atteinte du col de l'utérus chez les femmes. Une thérapie combinée associant le laser CO2 et la thérapie photodynamique à l'ALA (acide 5-aminolévulinique) présente un taux de récidive plus faible que la thérapie isolée par laser CO2 pour les lésions réfractaires (Huang et al. 2014). Le traitement peut être réalisé pendant la grossesse (Savoca et al. 2001). Dans une étude portant sur 18 femmes enceintes traitées entre 15 et 38 semaines de gestation, il n'y a eu aucun avortement, aucune naissance prématurée ni aucune complication (infection, saignement) liée à la procédure (Gay et al. 2003). La papulose bowénoïde correspond à une néoplasie intraépithéliale de grade III du pénis ou de la vulve et est fortement associée au HPV 16 (Fig. 6).
Considérations
Lors de l'utilisation du laser CO2, la fumée émise est constituée de gaz et/ou de vapeurs toxiques tels que le benzène, le formaldéhyde et le cyanure d'hydrogène, de bioaérosols, de vapeur d'eau et de restes cellulaires vivants ou morts (y compris des débris sanguins et des virus). L'utilisation d'unités d'aspiration à filtre à fumée, l'évacuation de la fumée vers l'extérieur, de gants et de masques pour laser est recommandée. Le tuyau peut être tenu par un assistant à 2 cm du champ opératoire ou être couplé à la pièce à main. Plusieurs études ont montré que la fumée résultant de la vaporisation de lésions virales par le laser CO2 est un aérosol contenant des particules virales qui se dispersent sur un diamètre supérieur à 2 m, même sous aspiration, contaminant l'équipement et les personnes présentes (exposition cutanée et nasale/mammaire) pendant l'intervention. C'est pourquoi le laser CO2 n'est pas un traitement de premier choix pour les lésions virales telles que les verrues communes et les verrues génitales.
Des études analysant la fumée résultant de la vaporisation de verrues virales humaines par le laser Er:YAG n'ont pas détecté la présence d'ADN viral ; ce laser est apparemment plus sûr que le laser CO2. Cependant, le cas d'un médecin qui a utilisé le laser Nd:YAG pour traiter des verrues périanales et a développé une papillomatose laryngée a été décrit. Des particules virales du VIH et du virus de l'hépatite C, en plus du HPV, ont également été retrouvées dans la fumée produite par la vaporisation au laser CO2 ; par conséquent, le traitement de patients atteints de ces infections par cette méthode n'est pas recommandé (Hallmo et Naess 1991).
Naevus mélanocytaire
Le naevus mélanocytaire (NM) est une lésion bénigne des cellules naeviques qui résulte de la prolifération des mélanocytes. Il existe deux types fondamentaux : le naevus mélanocytaire congénital et le naevus mélanocytaire acquis.
Les naevus mélanocytaires congénitaux sont présents dès la naissance. Ils se présentent généralement sous forme de petites taches ou de papules brunes, lisses ou verruqueuses et parfois poilues ; les lésions plus grandes peuvent occuper des membres entiers. Lorsqu'ils mesurent plus de 20 cm, ils sont appelés naevus mélanocytaires géants (0,002 % des nouveau-nés). Les NM communs et géants présentent souvent une surface poilue (95 %) et une surface rugueuse avec une couleur allant du brun au noir. Des troubles neurologiques peuvent être associés aux NM géants selon la zone la plus touchée, tels que le spina bifida et la méningocèle, en raison de l'infiltration des mélanocytes dans les structures nerveuses, constituant une mélanose neurocutanée. L'excision chirurgicale est recommandée en raison du risque élevé de transformation maligne, mais c'est souvent un traitement difficile à mettre en œuvre en raison de l'étendue de la lésion, ce qui nécessite le recours à des expanseurs, à des rotations par plaques et à la mise en place de greffes. D'autres options thérapeutiques actuellement disponibles pour les NM congénitaux incluent la dermabrasion, les peelings chimiques et l'ablation au laser. Ces méthodes améliorent l'aspect esthétique, mais ne sont pas efficaces pour éliminer complètement les cellules naeviques profondes, car ce sont des traitements de surface. Seule l'excision complète du naevus avec des marges chirurgicales profondes saines peut réduire ou éliminer efficacement le potentiel de transformation maligne à l'avenir.
Les NM acquis sont courants et surviennent généralement entre 12 et 30 ans, bien qu'ils puissent apparaître pendant l'enfance. Ils ont tendance à diminuer lentement après 35 ans et peuvent augmenter de taille pendant la puberté, la grossesse, la prise de corticoïdes et l'exposition au soleil. Cliniquement, ils peuvent se présenter sous forme de lésions planes, verruqueuses, bombées ou pédonculées. Histologiquement, ils peuvent être jonctionnels, composés ou intradermiques. Habituellement, aucun traitement n'est nécessaire. En cas d'ablation pour diverses raisons esthétiques, des méthodes telles que l'excision chirurgicale, la cryochirurgie, l'électrodissection et plus récemment le laser ont été utilisées. La lésion naevique doit être excisée avec une marge de 1 à 2 mm et soumise à un examen histopathologique lorsqu'une malignité est suspectée.
Il existe peu de données dans la littérature soutenant l'utilisation du laser dans les lésions mélanocytaires. Les méthodes non ablatives produisent une photothermolyse sélective du pigment de mélanine, avec destruction secondaire des cellules naeviques, comme c'est le cas avec les lasers ruby à commutation Q, Nd:YAG et alexandrite. Ces lasers produisent un effet de blanchiment de surface ; malgré l'amélioration esthétique, des récidives sont observées dans de nombreux cas, elles peuvent mimer un mélanome (pseudomélanome) et modifier le potentiel de transformation maligne, ce qui nécessite des études de suivi à long terme. Une fois la possibilité de malignité exclue par évaluation clinique et dermoscopie, les naevus intradermiques et composés peuvent être éliminés par des lasers ablatifs tels que le laser CO2 ou Er:YAG avec des résultats esthétiques satisfaisants (Hague et Lanigan 2008; Bukvić et al. 2010; Baba et Bal 2006). Le laser CO2 est actuellement préféré car il entraîne moins de cicatrices et moins de saignements et en raison de la simplicité de la procédure. Pour les naevus de plus de 5 mm, certains auteurs suggèrent une ablation en série de la lésion à des intervalles de 2 à 4 semaines entre les séances, le nombre de séances variant selon la taille de la lésion (Ozaki et al. 2014) (Fig. 7).
Naevus épidermique verruqueux
Il s'agit de lésions hamartomateuses circonscrites formées presque exclusivement par des kératinocytes. Elles peuvent apparaître à la naissance et pendant l'enfance ou ne devenir visibles qu'à l'âge adulte. Les lésions sont typiquement observées sur le tronc, ont tendance à ne pas traverser la ligne médiane et suivent les lignes de Blaschko. Les lésions sur les membres ont tendance à être linéaires et verticalisées. Initialement, elles apparaissent sous forme de stries ou de plaques pigmentées qui s'assombrissent avec le temps et présentent une surface de plus en plus kératosique. Lorsqu'elles s'étendent sur la moitié du corps, elles sont appelées naevus unius lateris, et lorsqu'elles sont généralisées, ichthyosis hystrix.
Un variant du naevus verruqueux est l'ILVEN (naevus épidermique verruqueux linéaire inflammatoire), qui s'accompagne de démangeaisons constantes et d'une apparence de dermatite eczémateuse chronique ou de psoriasis ; les femmes sont plus touchées. Cliniquement, il se caractérise par l'apparition, dès la naissance, de phénomènes inflammatoires chroniques récurrents, généralement unilatéraux, avec des démangeaisons intenses et une résistance au traitement (Lee et al. 2001). Un autre variant est le naevus comédonien, correspondant à un ensemble de papules avec des bouchons de kératine centraux.
Il n'existe pas de traitement idéal, et les résultats peuvent souvent être décevants en raison des récidives et des cicatrices inesthétiques. La thérapie inclut des agents topiques, la dermabrasion, la cryochirurgie, la thérapie photodynamique et la découpe au laser. Les plus couramment utilisés sont les lasers ablatifs, tels que le laser CO2 ou Er:YAG (Thual et al. 2006). L'utilisation des lasers permet d'obtenir des résultats esthétiques satisfaisants (Boyce et Alster 2002). Le laser Er:YAG doit être utilisé pour les lésions moins verruqueuses (Pearson et Harland 2004) (Fig. 8).
Syringome
Il s'agit d'une tumeur bénigne assez courante, généralement multiple, représentée par de petites papules rosées-jaunâtres de moins de 3 mm, symétriques, situées sur les paupières inférieures et dans la région périorbitaire, principalement chez les femmes adultes. Parfois, elles peuvent être translucides ou kystiques. Elles ont principalement une importance esthétique.
Les syringomes apparaissent généralement d'abord à la puberté ; des lésions supplémentaires peuvent se développer plus tard. Il existe une forme d'apparition soudaine à l'adolescence qui touche le cou, la poitrine, l'abdomen et le pénis : l'hidradénome éruptif. Il peut également être retrouvé sur la vulve, les aisselles et le dos des mains. Il se caractérise histologiquement par des canaux kystiques et des cordons épithéliaux en forme de virgule et solides, entourés d'un stroma fibreux. L'histogenèse des syringomes est probablement liée aux éléments eccrines ou aux cellules souches pluripotentes.
Friedman et Butler classent les syringomes en quatre variants : (1) la forme localisée, (2) la forme associée au syndrome de Down, (3) la forme généralisée qui englobe les syringomes éruptifs multiples, et (4) la forme familiale. Plus rarement, les syringomes peuvent être associés au syndrome de Brooke-Spiegler, une maladie autosomique dominante caractérisée par le développement de multiples cylindromes, trichoépithéliomes et occasionnellement de spiradénomes. Les syringomes surviennent avec une fréquence accrue chez les patients atteints du syndrome de Down (6 à 36 % des cas), généralement chez les femmes de plus de 10 ans (Fig. 9).
Soins chirurgicaux
La principale raison du traitement est esthétique. L'ablation complète échoue souvent et la récidive est fréquente, car les syringomes sont généralement situés dans le derme. Les traitements possibles incluent l'excision chirurgicale avec suture primaire, l'électrocautérisation, la cryochirurgie, la dermabrasion, le TCA, le laser dioxyde de carbone ou le laser Er:YAG (Cho et al. 2011; Sajben et Ross 1999; Kitano 2016; Seo et al. 2016; Lee et al. 2015). En ce qui concerne l'utilisation du laser CO2, la récidive de la tumeur est associée à une ablation superficielle, et les complications telles que l'hypopigmentation et l'atrophie sont associées à une ablation plus profonde (Fig. 10).
Points de Fordyce
Les granules de Fordyce sont des glandes sébacées asymptomatiques que l'on trouve couramment sur la muqueuse buccale, la lèvre supérieure et la région rétromolaire. Elles se caractérisent par de multiples papules blanchâtres ou jaunâtres d'un diamètre de 0,1 à 1 mm qui peuvent parfois coalescer et former des plaques. Seules les glandes sébacées visibles à travers l'épithélium doivent être considérées comme des granules de Fordyce. Chez les enfants, elles ne sont généralement pas remarquées avant la puberté, mais elles sont présentes histologiquement. Leur incidence augmente avec l'âge, en particulier après la stimulation hormonale de la puberté. La prévalence chez les adultes varie de 70 % à 85 %, avec une légère prédominance masculine. Histopathologiquement, les lésions sont indiscernables des glandes sébacées, mais elles ne sont pas associées à un follicule pileux et leur canal s'ouvre directement sur la surface.
C'est une entité de diagnostic clinique facile, et des examens complémentaires ne sont pas nécessaires. L'affection doit être distinguée d'autres lésions de la cavité buccale : petites colonies de Candida albicans, lipomes miniatures, taches de Koplik, verrues, lésions muqueuses papuleuses du syndrome de Cowden, lichen plan et leucoplasie. Malgré son caractère asymptomatique et son statut de variante normale, certains patients recherchent un traitement pour des raisons esthétiques. Des rapports de cas font état de l'utilisation d'acide dichloroacétique, du laser CO2 (Ocampo-Candiani et al. 2003), de la thérapie photodynamique à l'acide 5-aminolévulinique, de l'isotrétinoïne orale et du curetage avec électrocoagulation (Chuang et al. 2004; Baeder et al. 2010) (Fig. 11).
Kératoses séborrhéiques
Les kératoses séborrhéiques sont des papules ou des plaques kératosiques circonscrites résultant de la prolifération épidermique des kératinocytes. Les lésions apparaissent généralement après 40 ans et sont plus courantes chez les Caucasiens. Leur surface est rugueuse et grasse, ne réfléchit pas la lumière, et peut présenter des kystes cornés ou avoir un aspect cérébriforme. Leur pigmentation est très variable, allant du brun clair au noir, et elles peuvent être confondues avec la kératose actinique, le naevus mélanocytaire ou le lentigo malin (Fig. 12).
Elles sont situées principalement sur le tronc et le visage. Elles peuvent être uniques ou au nombre de plusieurs dizaines, et peuvent être éliminées par curetage, cryochirurgie, électrocoagulation ou laser CO2 (Fig. 13).
Rhinophyma
Le rhinophyma est une maladie dermatologique bénigne du nez qui touche principalement les hommes caucasiens de la cinquième à la septième décennie de la vie. Il existe une hyperplasie des glandes sébacées entraînant un aspect de peau d'orange. Il se caractérise par une augmentation de taille lentement progressive du nez avec un épaississement irrégulier de la peau nasale et une déformation nodulaire. C'est un type clinique de rosacée.
Le rhinophyma se manifeste par une proéminence des glandes sébacées, avec le développement de nez épaissis et défigurés dans les cas extrêmes. L'affection ne produit généralement pas de cicatrices. Le rhinophyma peut survenir comme une entité isolée, sans autres symptômes ou signes de rosacée. Il peut être défigurant et pénible pour les patients. Certains auteurs considèrent le rhinophyma comme une maladie distincte. Les principales raisons qui poussent les patients à consulter sont les atteintes esthétiques et fonctionnelles, telles que l'obstruction nasale et l'apnée du sommeil. Cependant, 46 cas de tumeurs malignes telles que le CBC et le CSC ont été retrouvés associés au rhinophyma, ce qui nous conduit à examiner tous les tissus excisés (Fig. 14).
Diverses méthodes ont été utilisées pour corriger les malformations que cette maladie produit au niveau du nez, telles que la dermabrasion, l'électrocautérisation et la thérapie par laser. Le traitement de choix du rhinophyma est l'ablation chirurgicale du tissu hyperplasique. L'utilisation du laser CO2 pour le traitement du rhinophyma est une thérapie appropriée avec d'excellents résultats esthétiques, une morbidité chirurgicale minimale et un faible risque. Le laser à colorant pulsé peut être utilisé après le laser CO2 pour améliorer la composante vasculaire du rhinophyma (Moreira et al. 2010). L'Er:YAG peut également être utilisé comme laser ablatif (Orenstein et al. 2001). L'électrocoagulation et la coupe au scalpel à froid fournissent des résultats à long terme similaires, mais l'hémostase est moins efficace et la durée d'intervention est plus longue. La période de cicatrisation postopératoire est plus rapide et les cicatrices sont moins fréquentes avec le laser CO2 (Meesters et al. 2015; Baró et al. 2015; Serowka et al. 2014).
Chéilite actinique
La chéilite actinique (CA) est considérée comme une lésion prémalignée ou une forme superficielle naissante de carcinome épidermoïde (CSC) de la lèvre. Des kératinocytes génétiquement prédisposés subissent probablement des modifications moléculaires induites par le rayonnement ultraviolet B, donnant naissance à des kératinocytes néoplasiques. Par conséquent, la CA est en fait le résultat de l'expansion clonale de kératinocytes transformés, considérée d'emblée comme un CSC in situ. Elle est couramment retrouvée chez les personnes dont les activités professionnelles impliquent une exposition chronique au soleil, en particulier les personnes rousses à peau claire avec éversion de la lèvre inférieure. La lèvre inférieure est plus vulnérable au soleil car elle possède un épithélium mince, une couche de kératine mince et une teneur en mélanine plus faible. Le tabagisme et l'infection de la lèvre par le papillomavirus humain peuvent entraîner des modifications cytogénétiques et augmenter le risque de progression de la chéilite actinique vers le CSC (Wood et al. 2011).
Les signes cliniques incluent des plaques atrophiques, diffuses et mal délimitées ou des lésions kératosiques érosives pouvant toucher tout ou partie du vermillon. Le diagnostic définitif est obtenu par biopsie. Les modifications histopathologiques vont de l'atrophie à l'hyperplasie de l'épithélium malpighien au niveau du bord du vermillon, avec des degrés variables de kératinisation, de maturation désordonnée, d'augmentation de l'activité mitotique et d'atypie cytologique. Des cellules apoptotiques sont souvent présentes, mais la membrane basale est intacte. Le tissu conjonctif sous-jacent présente une dégénérescence basophile (élastose solaire). La chéilite actinique doit être considérée comme un CSC intraépithélial ou in situ, sur la base des modifications microscopiques susmentionnées (Fig. 15).
Le risque de progression de la CA vers le CSC varie de moins de 1 % à 20 %. Cliniquement, la douleur, l'induration, la grande taille, l'hyperkératose marquée, l'ulcération, les saignements, la croissance rapide et la récidive ou la persistance peuvent être des marqueurs de progression de la CA vers le CSC. Le risque métastatique du CSC varie entre 0,5 % et 3 %. Cependant, le CSC de la lèvre résultant d'une chéilite actinique est plus susceptible de métastaser que le CSC cutané, avec des taux allant de 3 % à 20 % (Kwon et al. 2011). Le traitement est d'une importance cruciale en raison du potentiel de transformation maligne. L'excision chirurgicale de tout le vermillon (vermillonectomie) avec examen histologique de coupes sériées est le traitement préféré. D'autres traitements possibles incluent l'électrodissection, la cryochirurgie, la thérapie photodynamique, le traitement topique par l'agent antinéoplasique 5-fluorouracile ou l'immunomodulateur imiquimod, et les lasers tels que le CO2 et l'Er:YAG (Cohen 2013; Laws et al. 2000). Cependant, avec ces approches, le tissu n'est pas disponible pour un examen histologique (Dinani et al. 2015). La prévention de la CA peut être obtenue par la réduction de l'exposition cumulative aux rayons UVB. Des vêtements de protection, la réduction des activités de plein air et l'utilisation de crèmes solaires doivent être mis en place très tôt dans l'enfance et poursuivis tout au long de la vie.
Ochronose exogène
L'ochronose est une pigmentation brun-grisâtre des tissus conjonctifs qui peut être classée comme endogène ou exogène. La variété endogène, également connue sous le nom d'alcaptonurie, est une maladie congénitale rare autosomique récessive qui résulte de l'absence de l'enzyme qui convertit l'acide homogentisique en acides acétoacétique et fumarique. Les personnes atteintes développent une accumulation d'acide homogentisique, un pigment insoluble qui se dépose dans divers tissus tels que le cartilage, la peau et les valves cardiaques (Albers et al. 1992).
L'ochronose exogène est cliniquement et histologiquement similaire à la forme endogène, mais elle ne présente pas d'atteinte systémique. Elle se caractérise par une hyperpigmentation asymptomatique bleu-noir ou grisâtre, située typiquement sur le visage, le cou, le dos et les surfaces d'extension des extrémités. Elle fait le plus souvent suite à l'utilisation d'hydroquinone, mais la résorcine, le phénol, le mercure, l'acide picrique et les antipaludiques oraux peuvent également être en cause. Elle a été initialement considérée comme causée uniquement par l'utilisation de concentrations élevées d'hydroquinone pendant une période prolongée, mais des rapports de cas récents démontrent le développement de cette pathologie avec l'utilisation d'hydroquinone à 2 % pendant une période ne dépassant pas 3 mois. Le mécanisme de l'hyperpigmentation induite par l'hydroquinone reste incertain (Charlín et al. 2008). L'activation de la tyrosinase par des concentrations élevées d'hydroquinone a été rapportée, entraînant une stimulation de la synthèse de mélanine. D'autres auteurs suggèrent que l'hydroquinone oxyde inhibe l'activité de l'acide homogentisique dans la peau, entraînant une accumulation d'acide homogentisique, qui se polymérise ensuite pour former le pigment ochronotique. Les mélanocytes pourraient être impliqués ; de nombreux cas sont liés à l'exposition au soleil, et un cas d'ochronose qui a épargné une zone de vitiligo a été rapporté (Simmons et al. 2015b).
Présentation clinique : l'ochronose exogène peut être identifiée en trois stades. Au stade I, elle se présente uniquement sous forme d'érythème et de légère pigmentation du visage et du cou. Avec la progression, on observe une hyperpigmentation, des papules « de type caviar » et de l'atrophie, qui correspondent au stade II. Le dernier stade inclut des lésions papulonodulaires, entourées ou non d'inflammation.
L'examen histopathologique des lésions d'ochronose exogène révèle des filaments jaune-brun ou verts en forme de banane dans le derme papillaire. Ces filaments subissent une dégénérescence, formant un milium colloïde, avec progression vers le stade papulonodulaire. Au stade III, on trouve des médiateurs inflammatoires, notamment des cellules géantes, des cellules épithélioïdes et des histiocytes. Certaines biopsies montrent la formation de granulomes de type sarcoïdien entourés de filaments. Dans les cas graves, une élimination transepidermique du pigment et une hyperplasie pseudoépithéliomateuse peuvent également être décrites (Figs. 16, 17 et 18).
Le traitement de l'ochronose exogène est difficile. Divers traitements ont été utilisés, souvent avec des résultats décevants. Éviter l'utilisation des substances causales est bénéfique, mais cela peut prendre plusieurs années pour obtenir un résultat. L'acide rétinoïque a été efficace chez certains patients mais a entraîné une hyperpigmentation transitoire chez d'autres. Les résultats des traitements avec des crèmes solaires et des corticoïdes de faible puissance ont été variables. Des rapports font état d'une amélioration clinique après utilisation de tétracycline orale, de dermabrasion et du laser CO2 ; cependant, les résultats ne sont pas uniformes. En ce qui concerne la dermabrasion, il existe un rapport de cas dans lequel l'hyperpigmentation a été éliminée chez un patient de race blanche. Une combinaison de dermabrasion et de laser CO2 avec des résultats satisfaisants dans les régions périorbitaire et nasale chez une femme noire a été rapportée (Diven et al. 1990).
L'utilisation de lasers à commutation Q (Q-S) pour le traitement des lésions pigmentaires et des tatouages est bien documentée dans la littérature. Le laser ruby Q-S (694 nm) et le laser alexandrite Q-S de 755 nm ont été utilisés pour traiter l'ochronose exogène avec de bons résultats, en se basant sur le fait que le pigment de l'ochronose exogène se dépose dans le derme de manière similaire au pigment de tatouage (Bellew et Alster 2004; Kanechorn-Na-Ayuthaya et al. 2013; Tan 2013).
Il existe des rapports sur l'efficacité de la lumière intense pulsée (IPL), comme les lasers, pour le traitement des lésions pigmentées. Le mécanisme d'action des deux repose sur la photothermolyse sélective des cellules pigmentées. L'IPL présente l'avantage de pouvoir ajuster la durée d'impulsion et la longueur d'onde en fonction du type de peau et de la profondeur de dépôt du pigment dans la peau. Le peeling au TCA à différentes concentrations est utilisé depuis de nombreuses années pour le traitement du photovieillissement, des cicatrices d'acné et des troubles de la pigmentation. L'utilisation du TCA dans l'hyperpigmentation est liée à la nécrose coagulative des protéines des cellules épidermiques, suivie de la mort cellulaire. La profondeur du processus dépend de la concentration utilisée. Une solution de TCA entre 15 % et 25 % ne produit qu'une nécrose coagulative de l'épiderme, entraînant un peeling superficiel. Dans nos travaux récemment publiés, le peeling au TCA a été utilisé comme thérapie adjuvante, appliqué immédiatement après les séances de lumière intense pulsée ; cette combinaison s'est révélée efficace pour la régression des lésions.
L'ochronose exogène est une maladie difficile à traiter, qui nécessite une combinaison de plusieurs méthodes pour obtenir un résultat satisfaisant (França et al. 2010).
Conclusion
Le laser CO2 présente une grande polyvalence d'utilisation. Il est indiqué dans divers scénarios impliquant l'excision cutanée, la vaporisation et la coagulation ; ce laser dispose de plusieurs modes d'action, tels que la stimulation du collagène et le rajeunissement, l'ablation de tumeurs, ainsi que l'élimination des verrues, des xanthélasmes et des kératoses, entre autres. Le laser CO2 est sûr lorsqu'il est utilisé par des dermatologues formés, permettant un champ opératoire sec avec des pertes sanguines limitées et l'induction du collagène et de la cicatrisation. Dans le cas des lésions virales (verrues et condylomes), le laser peut être utilisé avec un filtre évacuateur de fumée.
Messages à retenir
- Le laser CO2 est un laser ablatif à haute affinité pour l'eau, considéré comme sûr lorsqu'il est utilisé par des médecins correctement formés.
- Le laser CO2 peut être utilisé dans de nombreux scénarios, tels que l'ablation de tumeurs épithéliales bénignes, de kératoses, de naevus, de verrues et de xanthélasma, entre autres.
- Le laser CO2 s'est révélé sûr pour l'ablation de la DPN, avec de faibles taux de récidive ou de complications, et il présente également un degré élevé de satisfaction des patients même sur les phototypes les plus foncés.
- L'utilisation d'anesthésique topique pour les lésions épithéliales bénignes est suffisante dans la plupart des cas, et une pommade à la vaseline une fois par jour est indiquée jusqu'à la réépithélialisation des lésions.
- En cas de lésions virales, le traitement d'une seule lésion peut entraîner la régression de nombreuses ou de toutes les verrues chez les individus immunocompétents.
- Le laser CO2 n'est pas le premier choix pour l'ablation des lésions virales, et l'utilisation d'unités d'aspiration à filtre à fumée, ainsi que de gants et de lunettes de protection, est obligatoire.
- Une ablation superficielle est associée à la récidive dans le traitement des syringomes ou des naevus par le laser CO2, tandis que des complications telles que l'hypopigmentation et l'atrophie sont associées à une ablation plus profonde.
- La période de cicatrisation postopératoire est plus rapide dans les cas de rhinophyma traités par le laser CO2 par rapport à l'électrocoagulation.
- Le laser CO2 permet l'ablation des kératoses actiniques, mais il n'y a pas d'évaluation des marges de la lésion.
- L'ochronose exogène est difficile à traiter, et les résultats avec le laser CO2 ne sont pas uniformes.
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