Lasers ablatifs et non ablatifs fractionnés pour peaux ethniques
Paulo Roberto Barbosa, Tais Valverde, Roberta Almada e Silva et Fabiolla Sih Moriya Société brésilienne de dermatologie, Clínica de Dermatologia Paulo Barbosa – Centro Odontomédico Louis Pasteur, 5e étage, salles 505 à 507, CEP 41.850-000 Itaigara, Salvador, BA, Brésil
Résumé
La peau ethnique est un terme utilisé pour désigner les peaux plus foncées correspondant aux phototypes IV, V et VI de la classification de Fitzpatrick. Les patients à peau ethnique présentent un risque accru de troubles liés à la pigmentation, tels que l'hyperpigmentation ou l'hypopigmentation post-inflammatoires. Pendant longtemps, le traitement des peaux ethniques par laser a constitué un défi majeur, en particulier s'agissant des technologies ablatives, une technique très largement répandue dans les procédures dermatologiques. Avec le temps, les appareils laser ont évolué et les techniques récentes rendent leur utilisation plus sûre, avec moins de temps d'arrêt et, par conséquent, moins de dommages et de risque de pigmentation post-inflammatoire. Lorsqu'ils sont utilisés par des dermatologues compétents et bien formés, les lasers ablatifs et non ablatifs fractionnés peuvent être considérés comme sûrs et viables pour de nombreux traitements. Ce chapitre aborde les peaux ethniques et les particularités de leur traitement par laser.
Mots-clés Peau ethniqueLaserTechnologies ablativesLaser CO2Lasers à erbiumLasers ablatifs fractionnés et non fractionnés
Introduction
La couleur de peau et l'origine de la population brésilienne sont diverses. Les patients à peau foncée sont plus nombreux dans le Nord et le Nord-Est du pays, du fait de son histoire de colonisation, et la majorité d'entre eux sont concentrés dans ces régions. Ils ont une peau ethnique, terme utilisé pour désigner les peaux plus foncées non caucasiennes, correspondant aux phototypes IV, V et VI de la classification de Fitzpatrick (IBGE 2000).
Pendant longtemps, le traitement des peaux ethniques par laser a été un défi, en particulier s'agissant des technologies ablatives. Bien que le principal chromophore de cette technique soit l'eau et non la mélanine, la chaleur générée par ces appareils peut entraîner des complications postopératoires graves s'ils ne sont pas utilisés par des professionnels formés, ce qui rend nécessaire une connaissance approfondie des principes physiques des lasers (Battle et Hobbs 2003).
Le nombre de mélanocytes et l'épaisseur de la peau sont approximativement identiques chez toutes les populations, mais la peau ethnique possède ses propres caractéristiques. On trouve dans la peau ethnique des fibroblastes plus nombreux et plus volumineux, ainsi que des fibroblastes binucléés ou multinucléés et hyperactifs. Cette hyperactivité pourrait expliquer la prédisposition à la formation de chéloïdes. Elle est également plus riche en glandes sébacées et contient plus de collagène (Mateus et Palermo 2012).
Les différences résident dans la vitesse de production de mélanine, ainsi que dans le nombre, la morphologie, la taille, la densité et la distribution des mélanosomes. Les patients à peau ethnique présentent un risque plus élevé de troubles pigmentaires car la mélanine de la peau entre en concurrence avec le chromophore principal, ce qui augmente le risque d'hyperpigmentation et d'hypopigmentation postopératoires. De plus, le risque de modifications pigmentaires peut également être corrélé à la profondeur de la lésion laser et à ses effets sur l'échauffement du derme. L'hyperpigmentation post-inflammatoire est la complication la plus fréquente du resurfaçage facial chez les patients de phototype IV (Sriprachya-anunt et al. 2002 ; Wat et al. 2017).
Lasers ablatifs fractionnés
Les lasers à dioxyde de carbone (CO2) sont les principaux représentants des lasers ablatifs et, bien qu'ils aient été conçus en 1968, ils sont toujours considérés comme le traitement de référence du photovieillissement. Les nouvelles technologies permettent aujourd'hui de produire une colonne d'ablation et de coagulation d'une profondeur rigoureusement contrôlée, offrant une sécurité accrue et un temps de récupération réduit. La méthode repose sur le principe de la photothermolyse sélective, développé par Parish et Anderson en 1983. Ce principe consiste en la destruction sélective et spécifique d'une cible dans la peau, avec des dommages thermiques minimes pour les composants des tissus voisins. Pour obtenir une photothermolyse sélective, il faut choisir avec soin la longueur d'onde appropriée, absorbée principalement par le tissu cible ou le chromophore. Pour les lasers ablatifs, le principal chromophore est l'eau (Riggs et al. 2007 ; Tierney et al. 2011).
Cependant, les lasers CO2 présentent un effet thermique résiduel intense, qui conduit à un résultat final beaucoup plus étendu que l'ablation tissulaire observée à la fin de la procédure. À l'inverse, l'eau est absorbée 13 fois moins efficacement par le CO2 que par les lasers à erbium, qui sont plus superficiels et causent moins de dommages thermiques (Kalil et Campos 2012).
Un nouveau concept de traitement a été décrit par Manstein et al. en 2004 : la photothermolyse fractionnée. Dans cette procédure, le laser produit des lésions microscopiques, de 100 à 150 μm d'épaisseur et de 0,2 à 2,4 mm de profondeur, appelées microzones thermiques (TMZ), qui sont simplement des microperforations hautement contrôlées dans l'épiderme et le derme, ensuite remplacées par un nouveau tissu organisé riche en collagène. La photothermolyse fractionnée a révolutionné les traitements par laser, permettant une coagulation dermique plus efficace sans endommager fortement la couche épidermique, réduisant ainsi le risque de cicatrisation inesthétique et le temps de récupération par rapport aux procédures ablatives traditionnelles. Plusieurs appareils de photothermolyse fractionnée ablative sont disponibles, avec trois longueurs d'onde différentes : 2790, 2940 et 10 600 nm (Kalil et Campos 2012 ; Xu et al. 2011 ; Macrene et al. 2012 ; Manstein et al. 2004 ; Wat et al. 2017).
En 2007, Hantash et al. ont décrit l'utilisation d'un nouveau laser CO2 ablatif fractionné qui génère, par ses TMZ, des colonnes d'ablation et de coagulation s'étendant à travers la couche cornée, l'épiderme et le derme. Un faisceau laser CO2 est capable de retirer 25 à 50 μm de tissu à chaque application, en élevant la température jusqu'à 100 °C en 640 ms. La chaleur entraîne une contraction immédiate de la peau, due en partie à la déshydratation par évaporation de l'eau et à la contraction du collagène, qui se rétracte à des températures supérieures à 60 °C (Ciocon et al. 2011).
Malgré une amélioration clinique durable, les meilleurs résultats sont observés 3 mois après le traitement, principalement en raison de la réponse inflammatoire persistante (mise en évidence par la présence de la protéine de choc thermique 47) et du remodelage continu du collagène observé dans les études histologiques et immunohistochimiques. Ortiz et al. ont rapporté que les patients conservent 74 % de l'amélioration au cours des 1 à 2 premières années de suivi (Ortiz et al. 2010).
Des marqueurs cellulaires de la néocollagénèse, tels que le procollagène III et le collagène III, sont présents dans les zones traitées, et l'augmentation de la densité du collagène et des fibres élastiques peut être observée jusqu'à 1 an après le traitement (Xu et al. 2011 ; Kim et al. 2013 ; Orringer et al. 2004).
Il existe actuellement divers appareils CO2 fractionnés sur le marché, caractérisés par une fluence et une durée de pulse réglables, permettant un contrôle précis du niveau et de la profondeur de la chaleur dans le derme. Ces paramètres — fluence, durée de pulse, puissance, énergie et densité — déterminent l'efficacité et la sécurité du traitement (Kadunc et al. 2012).
Le laser erbium:yttrium-aluminium-grenat (Er:YAG) a été approuvé par la FDA en 1996 pour le resurfaçage cutané. Comme sa longueur d'onde (2940 nm) est la plus proche du pic d'absorption de l'eau (3000 nm), pratiquement toute son énergie est absorbée par l'épiderme et le derme papillaire, provoquant une ablation superficielle et moins de dommages thermiques que les lasers CO2. Chaque application à pulse court Er:YAG (250–350 ms) ablate environ 20–25 μm, en utilisant 5 J/cm2 d'énergie. Les dommages thermiques atteignent 30–50 μm de profondeur pour une fluence de 5–8 J/cm2, ce qui est inférieur à ceux causés par les lasers CO2 (50–200 μm de profondeur pour une fluence de 3,5–6,5 J/cm2). Même avec des applications multiples, les dommages thermiques causés par les lasers Er:YAG sont limités à 50 μm (Riggs et al. 2007).
Cette technologie, qui agit dans le spectre infrarouge, a démontré un effet d'ablation plus élevé avec des dommages thermiques négligeables (5 μm par application). En raison de sa longueur d'onde à absorption maximale de l'eau, de sa courte durée de pulse et de son énergie adaptée, les lasers Er:YAG sont la technologie préférée pour les rides fines, le photovieillissement et les traitements chez des phototypes plus élevés. Les dommages aux tissus voisins sont minimes (la température maximale atteint 30 °C) et des points de saignement n'apparaissent qu'après plusieurs applications (4–5, selon la taille de la zone traitée), indiquant que la jonction dermo-épidermique est atteinte et que l'application du laser doit donc être interrompue. Le temps de ré-épithélialisation est d'environ 2–4 jours (Riggs et al. 2007).
Un autre type de laser récent, l'Er:YSGG (erbium:yttrium, scandium, gallium, grenat), a été lancé en 2007. Il émet de l'énergie à la longueur d'onde de 2790 nm et présente un coefficient d'absorption de l'eau de 5 000/cm2, valeur intermédiaire entre ceux du CO2 et de l'Er:YAG (respectivement 1 000 et 12 500/cm2). Ainsi, la capacité d'ablation des lasers Er:YSGG est supérieure à celle du CO2 et inférieure à celle de l'Er:YAG, avec un potentiel de dommages thermiques intermédiaire parmi les lasers ablatifs. Il traite l'ensemble de l'épiderme et provoque des stimuli thermiques homéostatiques qui ne peuvent pas être obtenus par les lasers Er:YAG. De plus, il ne cause pas les effets secondaires courants observés lors des applications de laser CO2, tels que les dommages thermiques et le long temps de récupération (Macrene et al. 2012).
Le laser à 2790 nm permet deux types d'ablation (continue et fractionnée) au cours de la même séance. Cette combinaison provoque à la fois une vaporisation de la surface épidermique et des zones de coagulation dans la jonction dermo-épidermique (Munavalli et al. 2011).
La technique fractionnée permet de produire des colonnes d'ablation de 300 μm de diamètre, de 300 à 1500 μm de profondeur, avec 40 à 60 μm de dommages thermiques résiduels (Munavalli et al. 2011).
Lasers non ablatifs fractionnés
Après l'établissement du principe de photothermolyse fractionnée en 2004, les premiers lasers non ablatifs fractionnés ont été approuvés par la FDA (Food and Drug Administration). Leur chromophore principal est l'eau et leurs longueurs d'onde vont de 1064 à 1550 nm. Ces appareils diffèrent de la technologie ablative, qui provoque la vaporisation de l'épiderme. Le laser agit par des dommages thermiques irréversibles, induisant une réponse de cicatrisation dans le derme papillaire et le derme réticulaire supérieur (zones de coagulation), avec des températures comprises entre 50 et 70 degrés. La coagulation générée par la dénaturation du collagène induit une nécrose localisée, avec pour conséquence la formation de nouveau collagène. Comme ce type de lasers génère de la chaleur dans les couches profondes des tissus sans altérer l'intégrité de la barrière épidermique, cette technique peut être considérée comme plus sûre chez les patients de phototypes élevés, réduisant les risques de complications indésirables par rapport aux techniques ablatives. Les colonnes de coagulation peuvent atteindre de grandes profondeurs dans la peau, selon la quantité d'énergie utilisée (fluence), la densité de microzones thermiques par application et le nombre de passes (Macrene et al. 2012).
Indications du traitement par laser sur peaux ethniques
Troubles pigmentaires
Les troubles pigmentaires sur peaux ethniques sont l'un des motifs de consultation les plus fréquents en dermatologie (Ortiz et al. 2010). Parmi eux, le mélasme et l'hyperchromie post-inflammatoire sont très courants.
Le traitement du mélasme (chapitre « Lasers à commutation Q pour le mélasme, les cernes et le photorajeunissement » dans l'ouvrage « Routine quotidienne en dermatologie esthétique ») reste un défi en dermatologie quel que soit le phototype, mais il l'est encore plus sur peaux ethniques. Il n'est pas rare de n'observer aucune amélioration après traitement, voire un assombrissement de la zone traitée. L'hyperchromie post-inflammatoire est un effet secondaire relativement fréquent après un traitement par laser (Jackson 2003). Néanmoins, l'utilisation de lasers fractionnés non ablatifs, le laser Nd-YAG à commutation Q à faible dommage thermique, peut être une option pour le mélasme.
La technique de micro-aiguilletage, avec ou sans délivrance transépidermique de médicaments (TED) (chapitre « Micro-aiguilletage pour la délivrance transépidermique de médicaments sur les vergetures », dans ce volume), est une excellente option pour les troubles pigmentaires, le mélasme ou l'hyperchromie post-inflammatoire. Lorsqu'elle est associée à une délivrance de médicaments, de l'hydroquinone, de l'acide kojique, de l'acide azélaïque et de l'acide tranexamique sont appliqués juste avant le micro-aiguilletage. Ces substances peuvent être utilisées seules ou associées. Un érythème léger est observé après le traitement. Il dure moins de 24 h, avec une récupération très rapide. Le traitement par micro-aiguilletage ou TED par micro-aiguilletage peut être associé à un traitement par laser à commutation Q, en alternant les séances toutes les 2–4 semaines.
Certains peelings chimiques superficiels, associant de l'acide rétinoïque ou des acides alpha-hydroxylés à des dépigmentants (hydroquinone, acide kojique et acide tranexamique), peuvent également être utilisés comme traitement complémentaire en alternance avec les lasers. Il est également possible d'appliquer ce peeling sur la peau juste après le traitement par laser à commutation Q.
Acné
L'acné provoque couramment des pigmentations post-inflammatoires et des cicatrices atrophiques (Taylor et al. 2002). Le laser fractionné non ablatif est très bien indiqué pour induire un remodelage cutané en préservant l'épiderme (Jackson 2003). Cette procédure présente un temps d'arrêt plus court et un risque moindre de dyschromies ; elle nécessite cependant un plus grand nombre de séances que les lasers ablatifs. Nous utilisons également des lasers ablatifs, mais avec des paramètres conservateurs (faible énergie et faible densité). Le micro-aiguilletage par radiofréquence contrôlée et la radiofréquence ablative fractionnée sont également d'excellentes options pour traiter les peaux plus foncées.
Tumeurs cutanées bénignes
Les lasers ablatifs peuvent être utilisés pour retirer les angiofibromes faciaux, les syringomes, les kératoses séborrhéiques, ainsi que la dermatose papuleuse noire, la folliculite chéloïdienne du cou et les dermatoses plus prévalentes sur peaux ethniques (Jackson 2003).
Dans ces cas, nous utilisons un laser CO2 ou Er:YAG en mode chirurgical, en choisissant le diamètre de spot adapté à la taille de la lésion, afin d'éviter les dommages thermiques périlésionnels (Cole et al. 2009).
Vergetures
La littérature rapporte de nombreuses options de traitement des vergetures, telles que la lumière intense pulsée, le laser à colorant pulsé, la radiofréquence ablative, l'Er:Verre, l'Er:YAG et le CO2. Cependant, très peu d'études traitent de ces traitements sur peaux ethniques (Aldahan et al. 2016).
Certaines études chez des patients asiatiques (phototype VI) suggèrent que les lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs sont des technologies prometteuses dans le traitement de cette affection (Kim et al. 2008 ; Lee et al. 2010). En 2011, Yang et Lee (2011) ont comparé le laser à 1550 nm (Er:YAG) au CO2 fractionné dans une étude portant sur 24 patients asiatiques présentant des vergetures abdominales blanches. Les traitements ont été répartis au hasard sur chaque côté du corps, avec trois séances toutes les 4 semaines. L'amélioration clinique était légèrement plus élevée du côté traité par CO2 fractionné, malgré davantage d'événements indésirables dans ce groupe. Cliniquement, une réduction de la largeur des stries a été observée, et une augmentation du nombre de fibres de collagène et élastiques a été mise en évidence dans l'étude histologique (Yang et Lee 2011).
Nous avons de l'expérience avec les lasers ablatifs fractionnés (CO2 et erbium 2940) dans le traitement des vergetures chez des phototypes V. Notre protocole consiste à tester deux paramètres différents sur une petite zone 30 jours avant la première séance ; à utiliser un refroidissement par air froid avant, pendant et après la procédure ; et à appliquer une faible énergie et une faible densité (Kono et al. 2007). L'hypochromie post-inflammatoire est un événement indésirable fréquent et le plus souvent transitoire.
Rajeunissement
Bien que des risques relativement plus élevés de troubles pigmentaires et de cicatrices soient décrits, un traitement efficace par laser peut être obtenu chez les patients de phototypes élevés (Bhatt et Alster 2008 ; Shah et Alster 2010). Comme alternative pour réduire ces risques, les lasers fractionnés non ablatifs constituent une excellente option. Des paramètres corrects sont essentiels pour réduire les effets secondaires. Les deux technologies peuvent être utilisées lors de séances différentes, en respectant un intervalle de 4 semaines entre les applications.
Mon expérience des lasers pour peaux ethniques
Le traitement des peaux ethniques par laser est toujours un défi. La première étape consiste à évaluer le patient et la dermatose à traiter, puis à choisir la technologie la plus adaptée. Nous réalisons souvent un traitement test sur une petite zone de peau en utilisant deux paramètres différents pour vérifier l'efficacité et éviter les effets secondaires. Ce test est généralement réalisé 30 jours avant le traitement.
L'utilisation de crème dépigmentante, comme l'hydroquinone seule ou associée à de l'acide rétinoïque, pour préparer la peau avant l'application du laser est controversée, mais elle fait partie de notre routine. Nous utilisons également ces médicaments 3–4 semaines après le traitement.
Tous les patients sont photographiés avant la procédure. Des anesthésiques topiques sont indiqués pour réduire la douleur. Pendant la procédure, nous utilisons un équipement de refroidissement cutané, car nous pensons qu'il permet de minimiser l'inflammation, les brûlures et la douleur.
Nous utilisons systématiquement des paramètres conservateurs lors de la première séance, puis nous les ajustons lors des séances suivantes. Une fluence et une densité faibles sont indiquées pour réduire les effets thermiques et éviter les dyschromies.
Juste après la procédure, nous appliquons une crème stéroïde pendant les 3 premiers jours, associée à une crème réparatrice qui est maintenue jusqu'à cicatrisation complète. Après le traitement, il est conseillé aux patients d'utiliser une protection solaire à large spectre et il est fondamental d'éviter l'exposition au soleil (fig. 1 à 7).
Conclusion
Aujourd'hui, les patients à peau ethnique sont en demande de traitements dermatologiques et, grâce aux avancées technologiques des lasers, les meilleurs résultats peuvent être obtenus. Il est fondamental de photographier les patients avant et après chaque procédure, d'utiliser les paramètres adaptés aux indications et de suivre les patients pendant la période post-procédurale jusqu'à la récupération complète de la peau.
Messages à retenir
- La peau ethnique est un terme utilisé pour désigner les peaux plus foncées correspondant aux phototypes IV, V et VI de la classification de Fitzpatrick.
- Les patients à peau ethnique présentent un risque accru de troubles liés à la pigmentation, tels que l'hyperpigmentation ou l'hypopigmentation post-inflammatoires.
- Le risque de modifications pigmentaires est corrélé à la lésion laser et aux dommages thermiques. Il dépend de la longueur d'onde, de la fluence et de la densité du laser.
- Avec le temps, les appareils laser ont évolué et les techniques récentes rendent leur utilisation plus sûre, avec moins de temps d'arrêt et, par conséquent, moins de dommages et de risque de pigmentation post-inflammatoire.
- Lorsqu'ils sont utilisés par des dermatologues compétents et bien formés, les lasers ablatifs et non ablatifs fractionnés sont sûrs et viables pour de nombreux traitements.
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