Laser CO₂ pour le photorajeunissement

Jackson Machado-Pinto et Michelle dos Santos Diniz Dermatologie, Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Brésil Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brésil

Résumé

Le laser CO₂ est un outil puissant dans la lutte contre le vieillissement, y compris le vieillissement extrinsèque. Le fonctionnement de ce laser repose sur le principe de la photothermolyse sélective. L'eau est la cible principale des lasers CO₂ qui fonctionnent à une longueur d'onde de 10 600 nm, dans la partie infrarouge du spectre électromagnétique. Le rajeunissement observé après un traitement par laser CO₂ résulte de plusieurs phénomènes qui surviennent après l'interaction du laser avec la peau : contraction du collagène et néocollagénèse, élimination de la peau photodommagée et dommages thermiques périphériques. Les complications les plus fréquentes sont les infections, les hypo- et hyperchromies, les synéchies et les cicatrices. Le fractionnement des lasers a considérablement réduit le risque de complications, qui sont plus fréquentes lors de traitements plus agressifs et lorsque le laser est appliqué sur des zones non faciales. Bien que plusieurs dispositifs et techniques pour traiter la peau photodommagée aient été développés, le resurfaçage par laser CO₂ reste l'étalon-or pour le traitement de la peau photoâgée.

Mots clés  LasersDioxyde de carboneLaser CO₂Ablation laserPhotorajeunissementEffets indésirables

Introduction

Le laser CO₂ (dioxyde de carbone) est un outil puissant contre le vieillissement, y compris le vieillissement extrinsèque qui correspond aux signes cutanés du vieillissement non liés à l'âge, mais à des facteurs externes dont les plus importants sont l'exposition solaire chronique et le tabagisme. Contrairement à ce qui se produit avec les peelings chimiques, le laser CO₂ permet une abrasion de profondeur strictement contrôlée, ce qui fait de l'abrasion laser ou du resurfaçage une procédure plus sûre qui, entre des mains expérimentées, apporte une grande satisfaction au médecin et à son patient. Bien qu'une variété de techniques et de dispositifs pour traiter la peau photodommagée ait été développée, le resurfaçage par laser CO₂ reste l'étalon-or pour le traitement de la peau photoâgée (Duplechain 2013 ; Kilmer et al. 2006 ; Hafner et Salomon 2006 ; Hunzeker et al. 2009).

Concepts fondamentaux

Le fonctionnement du laser CO₂ repose sur le principe de la photothermolyse sélective, développé par Parrish et Anderson en 1983. Ce principe, qui découle directement de la théorie quantique, stipule que pour obtenir une ablation tissulaire, il est important que le tissu reçoive une quantité d'énergie très élevée dans un laps de temps très court. L'eau est la cible principale des lasers CO₂ qui fonctionnent à une longueur d'onde de 10 600 nm, dans la partie infrarouge du spectre électromagnétique. Lorsqu'un faisceau de laser CO₂ se concentre sur la peau, il vaporise les cellules affectées après que celles-ci aient subi une élévation de température jusqu'à 100 °C en 640 μs (Omi et Numano 2014). L'amélioration de l'aspect esthétique observée après le resurfaçage peut être attribuée à divers facteurs. Le premier est l'ablation tissulaire par élimination directe des parties supérieures des rides après chaque exposition laser successive. Cette ablation résulte de la combinaison de la vaporisation tissulaire dans la zone traitée, qui produit une nécrose de coagulation thermique des cellules sous-jacentes, et de la dénaturation thermique des protéines de la matrice extracellulaire (Khatri et al. 1999). Les lasers CO₂ éliminent entre 25 et 50 μm de tissu à chaque passage (Weinstein 1998). Cela signifie que l'amélioration clinique observée sur les rides doit également être attribuée à d'autres raisons.

Pendant la procédure d'abrasion laser, une contraction immédiate de la peau peut être observée. Bien qu'une partie de cette contraction soit due à la déshydratation par évaporation de l'eau, une rétraction instantanée du collagène peut également se produire, car on sait que le collagène se rétracte lorsqu'il est exposé à des températures supérieures à 60 °C (Fitzpatrick 1996). Cependant, bien que la contraction du collagène par déshydratation ou rétraction ne dure que 14 jours après le resurfaçage, une amélioration continue pouvant aller jusqu'à un an peut être observée chez les patients (Seckel et al. 1998). Cette amélioration semble résulter du dépôt de collagène nouvellement formé et de la réorganisation du derme, dont l'étendue semble dépendre des dommages thermiques résiduels causés par le laser (Khatri et al. 1999).

Le rajeunissement observé après un traitement par laser CO₂ résulte donc de plusieurs phénomènes qui surviennent après l'interaction du laser avec la peau : contraction du collagène et néocollagénèse, élimination de la peau photoâgée et lésion thermique périphérique (Campos et Gontijo 2010 ; Omi et Numano 2014). Il est à noter qu'immédiatement après la procédure, une contraction du collagène se produit, et 3 à 6 mois après l'application du laser sur la peau, une nouvelle contraction secondaire au remodelage du collagène survient (Tierney et Hanke 2011). Des études par microscopie électronique ont révélé une diminution du diamètre moyen des fibrilles de collagène, compatible avec un dépôt de collagène de type III après la réalisation d'un laser fractionné (Berlin et al. 2009).

Histoire

Le laser CO₂ a été l'un des premiers lasers à être utilisés. Il a été initialement développé en 1964 par Patel et ses collègues des Bell Labs aux États-Unis. Il était considéré comme le laser idéal pour le traitement chirurgical en raison de sa forte affinité pour l'eau (Kaplan 2007).

Au début des années 1990, le laser CO₂ représentait la plus grande avancée parmi les traitements d'ablation épidermique et d'induction subséquente d'une nouvelle peau d'aspect plus jeune. Plus tard, des lasers CO₂ pulsés équipés d'un scanner informatisé ont été utilisés avec d'excellents résultats. Ces premiers lasers CO₂ étaient entièrement ablatifs et même s'ils fournissaient des résultats extrêmement satisfaisants, le besoin de sédation, la longue période d'éviction sociale et le risque plus élevé de complications telles que les cicatrices et les dyschromies ont laissé place au resurfaçage fractionné.

Le laser fractionné ablatif a été introduit en 2006 et provoque des ruptures localisées dans l'épiderme tout en conservant la peau environnante intacte. Le fractionnement permet d'atteindre des couches plus profondes de la peau (jusqu'à 1 500 μm) en fonction de la quantité d'énergie délivrée au tissu. Malgré la sécurité indiscutablement plus élevée du laser fractionné par rapport au CO₂ entièrement ablatif, les résultats obtenus ne sont pas aussi efficaces pour le rajeunissement et les cicatrices d'acné (Kaplan 2007).

Indications et contre-indications

Le rajeunissement cutané est la meilleure indication des traitements par laser CO₂. Il peut être utilisé non seulement sur le visage mais aussi sur des zones extrafaciales comme le cou, la poitrine, les mains et les bras grâce au fractionnement. Outre le rajeunissement, les dispositifs à laser CO₂ ont été utilisés pour traiter plusieurs autres affections telles que les cicatrices chirurgicales et d'acné, les vergetures, les kératoses actiniques, les kératoses séborrhéiques, les verrues, le rhinophyma, l'hyperplasie sébacée, les naevus et les angiofibromes (Hunzeker et al. 2009 ; Omi et Numano 2014).

Le laser CO₂ doit être utilisé avec prudence chez les phototypes élevés (IV et supérieurs) et est contre-indiqué sur les peaux noires. Il ne doit pas être réalisé chez les patients présentant des chéloïdes, du vitiligo et des maladies photosensibilisantes, ainsi que chez les patients ayant des infections actives, y compris des infections par le virus de l'herpès. Il ne doit pas être réalisé chez les patients prenant des anticoagulants, et il est recommandé d'attendre 6 mois après la fin d'un traitement par isotrétinoïne orale avant de subir un traitement par laser CO₂.

Procédure laser

Avant le laser

Les patients doivent être soigneusement informés de la procédure. La durée moyenne d'éviction des activités quotidiennes varie de 3 à 7 jours selon l'intensité du traitement. Un traitement antiherpétique est particulièrement nécessaire en cas d'antécédents d'herpès récurrent et lorsque des paramètres plus agressifs doivent être utilisés. De l'aciclovir, du famciclovir ou du valaciclovir peuvent être administrés à partir de 3 jours avant la procédure et maintenus jusqu'à 4 jours après celle-ci, ou après qu'une épithélialisation complète ait eu lieu.

Pendant le laser

La durée de chaque application dépend de la compétence du chirurgien laser. Il faut veiller à ce que le patient soit à l'aise pendant la procédure. Naturellement, une anesthésie topique puissante doit être appliquée puis entièrement et soigneusement retirée avant le tir laser. Il est souvent nécessaire d'utiliser une anesthésie tumescente et un bloc nerveux. Les dispositifs qui diffusent de l'air froid et l'application de poches de glace sur la zone traitée peuvent être utiles pour aider le patient à tolérer le traitement.

Après le laser

Immédiatement après la procédure, des compresses froides de sérum physiologique ou d'eau thermale peuvent être utilisées. Des crèmes cicatrisantes et de la vaseline peuvent également être utilisées. L'utilisation d'antibiotiques topiques est controversée. Les écrans solaires et le maquillage peuvent généralement être utilisés après le troisième jour. Un suivi étroit des patients est de la plus haute importance pour identifier précocement toute complication (Figures 1, 2 et 3).

Effets secondaires et leur prise en charge

L'incidence des complications a été considérablement réduite avec le fractionnement laser. Cependant, elles peuvent toujours survenir en particulier lors de traitements plus agressifs et lorsque des zones extrafaciales sont traitées par laser (Duplechain 2013 ; Campos et Gontijo 2010). Selon Shamsaldeen et al. (2011) et Campbell et Goldman (2010), des complications sont survenues chez 15 % des patients traités.

La complication la plus fréquemment rapportée est l'hyperpigmentation transitoire, qui touche entre 5 % et 83 % des patients, en particulier ceux ayant la peau plus foncée (types III et IV selon la classification de Fitzpatrick) (Fitzpatrick et al. 1996). Dans une autre série de 749 patients, la complication la plus fréquente était l'érythème persistant, survenu chez tous les patients après le laser. Après l'érythème, une hyperchromie est survenue chez 32 % de ces patients (Berwald et al. 2004). L'hyperpigmentation apparaît généralement entre 2 semaines et 2 mois après la disparition de l'érythème. Selon le degré d'irritation cutanée, la trétinoïne topique et l'hydroquinone doivent être débutées entre 2 et 6 semaines après la procédure, ou immédiatement après la fin de la ré-épithélialisation en cas d'hyperpigmentation post-inflammatoire (Ratner et al. 1999).

Des infections peuvent également compliquer le resurfaçage entre 2 et 10 jours après la procédure, augmentant le risque de cicatrices hypertrophiques. S. aureus, P. aeruginosa, S. epidermidis et Candida sp. sont les agents les plus courants. La présence de pustules en postopératoire précoce ou une douleur indique la nécessité de réaliser des cultures et des antibiogrammes pour rechercher ces agents. Chez la souris, le resurfaçage par laser CO₂ réduit la charge microbienne par rapport à la flore cutanée normale, ce qui peut expliquer la rareté des complications infectieuses en pratique (Manolis et al. 2006). L'infection par des espèces de Candida peut être contrôlée par des antimycosiques oraux ou topiques tels que l'itraconazole ou le fluconazole. Certains recommandent l'utilisation systématique d'un dérivé imidazolé chez tous les patients après le laser. De même, des infections par le virus de l'herpès peuvent être observées, généralement au cours de la première semaine après la procédure (Ratner et al. 1999).

L'hypopigmentation, lorsqu'elle survient, tend à être un phénomène tardif et permanent chez les patients à peau extrêmement photoâgée après la disparition de l'érythème. Certaines données suggèrent que la suppression de la mélanogenèse, plutôt que la destruction des mélanocytes, est le mécanisme le plus important (Helm et Shatkin 2006 ; Hunzeker et al. 2009).

Des synéchies peuvent survenir lorsque deux zones adjacentes ont perdu leur épithélium et restent en contact constant pendant le processus de ré-épithélialisation ; elles sont plus souvent observées sur les paupières supérieures. L'acné et les grains de milium surviennent chez jusqu'à 83,5 % des patients, en particulier ceux ayant une peau très grasse et lorsque des produits solaires très épais sont utilisés. La complication la plus redoutée est la formation de cicatrices hypertrophiques. Elles ne surviennent que rarement et sont généralement dues à une mauvaise sélection des patients pour le resurfaçage, une technique défectueuse, une négligence ou une infection dans la période postopératoire immédiate. Les personnes les plus prédisposées sont celles qui ont reçu de l'isotrétinoïne systémique jusqu'à un an avant le resurfaçage ou qui ont des chéloïdes. Une autre complication apparaissant chez les patients ayant déjà subi une blépharoplastie ou une rhytidectomie est l'ectropion. Bien que l'ectropion puisse être transitoire, il ne régresse pas toujours spontanément et nécessite parfois une correction chirurgicale (Ratner et al. 1999 ; Rendon-Pellerano et al. 1999) (Fig. 1, 2 et 3).

Messages à retenir

1. Le laser CO₂ est le traitement de référence de la peau photodommagée.
2. Le laser CO₂ a pour cible l'eau et fonctionne à une longueur d'onde de 10 600 nm.
3. Le laser CO₂ favorise la contraction du collagène et la néocollagénèse, en plus d'éliminer la peau photodommagée.
4. L'application de laser CO₂ fractionné est une procédure sûre et présente un faible taux de complications.
5. Le traitement des zones extrafaciales peut être associé à un risque accru de complications.

Références