Laser CO₂ pour les cicatrices

Thales Lage Bicalho Bretas, Aline Tanus, Marcia Linhares et Maria Claudia Almeida Issa Universidade Federal Fluminense, Rua Miguel de Frias, 77 Sala 1215, Icaraí, Niterói, RJ, Brésil Société brésilienne de dermatologie, Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Rio de Janeiro, RJ, Brésil Département de médecine clinique – Dermatologie, Université fédérale Fluminense, Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Niterói, RJ, Brésil

Mots-clés  Laser CO₂CicatricesAblatifFractionnéDioxyde de carbone

Introduction

Le processus de cicatrisation implique la libération de médiateurs inflammatoires, de cytokines et le chimiotactisme cellulaire, conduisant respectivement à la réépithélialisation et au dépôt de collagène de types III et I dans le derme. Les cicatrices sont la conséquence d'un remplacement anormal des tissus lésés après un traumatisme, avec un déséquilibre des types de collagène et de l'épaisseur de leurs fibres dans le derme, ainsi qu'une désorganisation histologique. Elles constituent des marques inesthétiques capables de diminuer l'estime de soi et la qualité de vie, et nécessitent donc la mise en place d'un traitement efficace le plus tôt possible, afin d'offrir au patient des résultats esthétiques satisfaisants. Le traitement des cicatrices n'a jamais été une tâche facile pour les dermatologues, et il implique généralement une approche multithérapeutique, associant médicaments et technologies. D'innombrables traitements sont décrits, tels que les lasers ablatifs et non ablatifs, les injections de corticoïdes, de 5-fluorouracile ou de bléomycine intralésionnelle, les patchs de silicone, la cryothérapie, les peelings chimiques, la dermabrasion, les produits de comblement, les exérèses au punch, les élévations au punch, le microneedling, la subcision, et bien d'autres (Ozog et al. 2013; Wolfram et al. 2009; Reish et Eriksson 2008).

Au cours des dernières décennies, l'apparition des lasers fractionnés (ablatifs ou non) a fait évoluer la prise en charge des cicatrices, offrant de bons résultats avec des procédures peu invasives. L'utilisation récente du laser ablatif fractionné (AFL) au dioxyde de carbone (CO₂) pour le traitement des cicatrices a donné de bons résultats lorsqu'il est correctement utilisé. Ce laser favorise l'ablation thermique de multiples petits canaux dans la peau non lésée, appelés zones microthermiques (MTZ), provoquant des stimuli de cicatrisation qui entraînent une néocollagénogenèse et un remodelage du tissu altéré. L'expression de certains marqueurs cellulaires de la cicatrisation dermique et de la néocollagénogenèse, tels que le collagène III, la protéine de choc thermique 70, l'actine alpha des muscles lisses et les antigènes nucléaires de prolifération cellulaire, a été rapportée dans les zones traitées. Ainsi, les cicatrices deviennent moins profondes et plus étroites, et leur surface tend à être plus homogène avec la peau environnante (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Rkein et al. 2014).

Le laser CO₂ lui-même, sans association à d'autres techniques, offre déjà une amélioration visible de la texture, de la forme et de l'aspect de la cicatrice, ainsi que de sa similarité avec la peau environnante. Mais il est également utilisé en même temps que l'application de plusieurs médicaments ; il crée de petits canaux qui permettent la pénétration homogène des médicaments dans le derme, une technique appelée délivrance médicamenteuse. Dans les cicatrices hypertrophiques, par exemple, le laser CO₂ lui-même ne constitue pas une bonne option en monothérapie ; il est souvent utilisé pour délivrer des médicaments tels que les corticoïdes et la bléomycine qui agissent en synergie avec le laser pour réduire l'hypertrophie et améliorer encore l'aspect de la cicatrice. Cette méthode nécessite une prudence et des connaissances particulières de la part de l'opérateur, car le laser lui-même pourrait causer de nouvelles cicatrices chez une personne ayant une tendance génétique à développer des cicatrices hypertrophiques, ainsi que surstimuler les fibroblastes cicatriciels et aggraver la fibrose déjà générée par une réaction excessive de l'organisme à un stimulus de lésion antérieur. Dans les cicatrices atrophiques et acnéiques, le laser CO₂ peut également être utilisé avec la délivrance de médicaments comme l'acide poly-L-lactique (PLLA) pour stimuler la collagénogenèse et combler les dépressions du tissu cicatriciel (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009).

Cicatrices

Les cicatrices correspondent au remplacement anormal d'un tissu lésé après tout traumatisme atteignant le derme. Sur le plan fonctionnel, elles sont moins malléables que le tissu normal et sont dépourvues d'annexes cutanées, telles que les follicules pileux, les glandes sébacées et les glandes sudoripares. Elles peuvent être hypertrophiques ou atrophiques et sont fréquemment générées par des atteintes telles que les brûlures, la chirurgie, les tatouages, les accidents, ou certaines maladies inflammatoires comme l'acné. Il existe également un type particulier de cicatrice hypertrophique, appelé chéloïde, qui résulte d'une réponse inflammatoire très exacerbée de l'hôte à une lésion cutanée, et nécessite une prise en charge différente et plus prudente.

Les cicatrices hypertrophiques résultent d'une prolifération incontrôlée des fibroblastes et de la matrice extracellulaire. Cette prolifération anormale a une origine principalement génétique, et les personnes d'ascendance africaine sont généralement plus sujettes à cette altération. Les cicatrices hypertrophiques sont plus hautes que la peau environnante, et ne dépassent pas les bords de la cicatrice d'origine. Elles se situent typiquement au niveau des épaules, du haut du tronc et des oreilles (Alster et Tanzi 2003; Verhaeghe et al. 2013; Kuo et al. 2004).

La chéloïde, par définition, s'étend au-delà des limites de la lésion initiale, présente un taux de récurrence plus élevé et constitue un défi pour les dermatologues. Outre son altération esthétique, la chéloïde est généralement douloureuse, rigide, avec une fibrose épaisse et une faible mobilité. Elle ne régresse pas spontanément, et les patients atteints présentent une forte prédisposition génétique (Reiken et al. 1997; Alster et Williams 1995; Sherling et al. 2010).

Les cicatrices atrophiques résultent d'un remodelage collagénique inefficace et d'une régénération anormale du tissu fibreux. Elles se présentent sous forme de dépressions à la surface de la peau et peuvent provenir d'une prise en charge inadaptée d'une plaie ou être favorisées par une prédisposition génétique (Vrijman et al. 2011).

Les cicatrices d'acné résultant d'une acné modérée à sévère chez les adolescents et les jeunes adultes constituent des plaintes fréquentes et importantes en consultation dermatologique. Leur étiologie est liée à une réaction inflammatoire exagérée et prolongée, à une réponse immunitaire inefficace de l'hôte aux lésions tissulaires, et à une capacité de cicatrisation anormale avec une faible synthèse de collagène (Jeremy et al. 2003; Taylor et al. 2011; Fabbrocini et al. 2010; Holland et al. 2004; Sobanko et Alster 2012). Les cicatrices d'acné sont classées selon la quantité de collagène perdue ou gagnée par le tissu, son épaisseur, sa capacité d'étirement, sa profondeur et son architecture.

Les cicatrices atrophiques sont le type de cicatrices d'acné le plus fréquent et apparaissent du fait de la destruction des structures dermiques par un infiltrat inflammatoire profond. Elles peuvent être divisées en cicatrices en pic à glace, cicatrices roulées et cicatrices en boîte (Fig. 1). Les cicatrices en pic à glace sont des cicatrices étroites, ponctiformes et profondes, se manifestant cliniquement par de multiples petits points de dépression à la surface cutanée. Elles mesurent généralement moins de 2 mm de largeur et s'étendent verticalement jusqu'au derme profond ou au tissu sous-cutané, en forme de cône. Les cicatrices roulées sont moins profondes et plus larges, d'une largeur de 4–5 mm, avec des bords en pente ; elles apparaissent lorsque le derme s'adhère au tissu sous-cutané, produisant une ondulation superficielle. Les cicatrices en boîte sont arrondies ou ovales, de largeur variable, de peu profondes à profondes, et d'un diamètre compris entre 1,5 et 4 mm (Levy et Zeichner 2012; Jacob et al. 2001; Lee et al. 2013).

Laser CO₂ fractionné

Principes fondamentaux

Le laser CO₂ est un laser ablatif fractionné (AFL), d'une longueur d'onde de 10 600 nm, dont la cible est l'eau. L'AFL produit des colonnes microscopiques de tissu ablé, qui s'étendent de l'épiderme au derme (appelées zones microthermiques, MTZ), en préservant des zones de tissu sain entre ces colonnes. La dégénérescence collagénique et la nécrose épidermique focale stimulent un processus de réépithélialisation rapide favorisé par les cellules cutanées saines environnantes. La technologie AFL a offert une nouvelle perspective pour les traitements de resurfaçage facial, en réduisant les effets secondaires et les complications du resurfaçage ablatif standard jusqu'alors redouté, car ce dernier ne préservait aucune zone de peau saine.

D'autres types de lasers ablatifs fractionnés sont le Er:YAG (yttrium, aluminium, grenat) de 2 940 nm, et le nouveau Er:YSG (yttrium, saphir, grenat) de 2 790 nm. Ils ne diffèrent que par leur longueur d'onde et leur coefficient d'absorption de l'eau, car la cible est la même : l'énergie émise est absorbée par l'eau contenue dans le tissu (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Alster et Nanni 1998).

Le Er:YAG présente le coefficient d'absorption de l'eau le plus élevé, car il provoque une vaporisation immédiate des cellules sans dommage thermique. Il est capable d'absorber 12–18 fois plus d'eau que le CO₂. La durée d'impulsion du Er:YAG est beaucoup plus courte que celle du laser CO₂, ce qui entraîne une diffusion thermique environnante moindre. Cependant, l'incapacité du Er:YAG à provoquer une lésion thermique entraîne une contraction collagénique plus faible, le rendant inutile pour assurer l'hémostase peropératoire (Alster et Nanni 1998).

L'appareil de laser CO₂ est équipé d'une pièce à main qui projette de petites taches sur la peau. Selon le modèle utilisé, il est possible d'ajuster la forme du tir (triangle, carré ou rond, par exemple), la densité des taches et le diamètre de chaque tache, qui peut aller de 125 µm à 1,25 mm. Il présente le plus faible coefficient d'absorption de l'eau, provoquant des dommages thermiques collatéraux importants et offrant une excellente hémostase lorsqu'il est utilisé en mode standard non fractionné (Rkein et al. 2014).

Il existe essentiellement quatre ou cinq paramètres à ajuster sur le laser CO₂, en tenant compte de la zone cutanée à traiter, de la profondeur, du diamètre et du degré d'ablation :

• Énergie : quantité de puissance (en watts) délivrée au tissu pendant un temps donné (la durée d'impulsion du laser, en secondes). Elle est directement proportionnelle à la profondeur de pénétration et à la lésion thermique provoquée : plus l'énergie est élevée, plus le laser atteint des couches profondes et plus il provoque de lésions dans le tissu environnant.
• Fluence/Densité : quantité d'énergie délivrée sur une zone donnée, correspondant à la taille globale de la zone d'application ou à la « taille de spot » produite par la pièce à main du laser. La densité d'énergie ou fluence est donc mesurée en J/cm². Plus la fluence est élevée, plus la température augmente rapidement dans le tissu et, par conséquent, plus l'intensité de l'effet recherché est importante. L'effet du traitement est obtenu à la fois en faisant varier l'énergie de sortie du laser et la durée d'impulsion au niveau de la zone d'application tissulaire.
• Durée d'impulsion : exprimée en millisecondes (ms), elle est directement proportionnelle à la lésion thermique du tissu. Plus l'impulsion est longue, plus les dommages au tissu cible et à ses environs sont importants.
• Distance entre les points : détermine l'équilibre entre la densité d'énergie délivrée et la peau préservée dans la zone traitée. Elle est inversement proportionnelle à la densité : plus la distance entre les points est faible, plus l'énergie délivrée dans la zone cible est importante, avec une ablation thermique plus dense. Des densités plus élevées entraînent un chevauchement des points, laissant une plus faible surface de peau saine préservée et rendant la période post-intervention plus inconfortable.

Mécanisme d'action du laser CO₂ fractionné

Les protéines de choc thermique (HSP) sont surexprimées et jouent un rôle dans le remodelage cutané après des lésions thermiques. Elles ont des actions anti-inflammatoires et cytoprotectrices. Des études histologiques ont démontré des taux élevés de HSP, telles que HSP70 et HSP47, qui favorisent le processus de génération de collagène, conduisant à un épaississement dermique et à une amélioration de l'aspect des cicatrices (Magnani et Schweiger 2014). HSP70 est une chaperonne du procollagène et joue un rôle crucial dans la cicatrisation, en favorisant la néocollagénogenèse et l'expression d'autres facteurs de croissance, comme le facteur de croissance transformant β (TGF-β), essentiel à la cicatrisation. HSP47 joue également un rôle clé dans la stimulation de la néocollagénogenèse. Son pic d'expression survient 1 mois après le traitement, et il reste élevé à 3 et 6 mois. Un remodelage et une formation de nouveau collagène ont été observés à 3 et 6 mois après l'intervention. L'expression à long terme de ces deux protéines de choc thermique confirme l'efficacité à long terme du resurfaçage par laser CO₂ fractionné (Xu et al. 2011).

Le laser CO₂ augmente également l'expression des collagénases tissulaires, telles que les métalloprotéinases matricielles (MMP), qui interviennent dans la dégradation du collagène. Comme les MMP ne sont normalement pas exprimées dans la peau, l'équilibre entre la formation et la dégradation du collagène entraîne des réponses individuelles chez chaque patient (Vrijman et al. 2011).

Comme mentionné précédemment, le laser CO₂ produit de petits points entre les zones de peau préservée dans la zone traitée, les MTZ, avec vaporisation de la couche cornée au niveau de ces canaux. Une zone de tissu intact entoure chaque zone d'ablation. Les kératinocytes viables épargnés dans ces zones migrent vers les MTZ et favorisent le processus de cicatrisation, avec formation de collagène et réépithélialisation. Immédiatement après l'impulsion laser, des macules ponctiformes hypochromiques peuvent être observées à la surface de la peau, correspondant à la vaporisation de la couche cornée. Ces macules évoluent vers un érythème, plus visible dans les 3 jours suivant le traitement. À ce moment, un drainage sérosanguin et un œdème apparaissent à des degrés divers, selon les paramètres utilisés. Un saignement survient entre le stratum corneum et le stratum granulosum. Une régénération et une desquamation de l'épithélium sont observées, avec préservation de la lame basale. On note également une disparition de l'élastine des fibres élastiques situées dans le derme superficiel des zones cicatricielles (Magnani et Schweiger 2014).

Le processus de cicatrisation se termine par la formation de petites croûtes brunes, correspondant à l'extrusion des kératinocytes lésés. Les débris nécrotiques sont éliminés en 1–2 semaines (ce délai peut être plus long chez certains patients), laissant la surface cutanée plus « bronzée » jusqu'à son exfoliation complète (Rkein et al. 2014).

Trois semaines après le traitement, une régénération presque complète de l'épithélium est observée. Au microscope, l'élastine se présente sous forme de dépôts denses aux électrons, et les fibres élastiques apparaissent fragmentées, de type élaunine, ce qui témoigne du processus de remodelage dermique (Omi et al. 2011). Une amélioration visible des cicatrices peut être observée dans les 3 mois, mais des améliorations ont été décrites jusqu'à 12–18 mois après le traitement, avec une néocollagénogenèse et un remodelage dermique mis en évidence par des analyses histologiques.

Utilisation du laser CO₂ fractionné dans le traitement de différents types de cicatrices

Cicatrices hypertrophiques

Bien que le laser CO₂ ait été utilisé pour traiter les cicatrices hypertrophiques, le laser à colorant pulsé (PDL) de 585 nm dispose de données d'efficacie plus probantes d'après les résultats récents de la littérature. La surexpression et l'activité anormale de TGF-β1 et TGF-β2 sont impliquées dans la pathogenèse des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes. Le mécanisme d'action du PDL ne fait pas encore consensus, mais on pense qu'il réduit l'expression du TGF-β, la prolifération des fibroblastes et le dépôt de collagène III dans la cicatrice. Il est également décrit que parmi les mécanismes d'action du PDL figurent la photothermolyse sélective des vaisseaux sanguins, la libération d'histamine et d'interleukines par les mastocytes, et la dégradation du collagène avec rétablissement consécutif du derme (Alster et Nanni 1998; Patel et Clement 2002; Reish et Eriksson 2008; Alster et Zaulyanov 2007).

L'infiltration intralésionnelle de corticoïdes visant à inhiber la synthèse de collagène immédiatement après une séance de PDL est techniquement plus facile du fait de l'œdème tissulaire, offrant moins de résistance à la pénétration de l'aiguille dans la cicatrice (Mustoe et al. 2002; Jalali et Bayat 2007; Roques et Téot 2008; Manuskiatti et Fitzpatrick 2002; Gupta et Sharma 2011; Chowdri et al. 1999).

Le laser CO₂ fractionné est souvent utilisé pour améliorer l'épaisseur, la rigidité et la texture anormale des cicatrices plus matures par destruction ablative et resurfaçage (Waibel et al. 2013). Le traitement par laser CO₂ ablatif fractionné peut être démarré 12 mois après la lésion ou après la fin du traitement par PDL, en cas d'association. Les séances de laser sont réalisées à intervalles de 4–6 semaines jusqu'à ce qu'un plateau d'amélioration soit observé. Généralement, une seule modalité est utilisée par séance, mais plusieurs plateformes peuvent être utilisées sur des sites différents au cours de la même séance.

Les zones thermiques microscopiques générées par le laser CO₂ ont également été utilisées comme canaux pour améliorer la pénétration de la triamcinolone (Fig. 2a–c) et d'autres médicaments topiques dans la peau. Cette technique, appelée délivrance médicamenteuse, est moins douloureuse que l'injection de médicament et permet une distribution plus uniforme du médicament dans tout le derme de la cicatrice, en agissant en synergie avec le laser. La couche cornée est normalement imperméable aux molécules pesant plus de 500 Da ; cependant, les canaux créés par le laser permettent une pénétration et une biodisponibilité plus importantes des médicaments topiques (Goodman 2006).

Compte tenu de ces éléments, le laser CO₂ est généralement associé à la technique de délivrance médicamenteuse pour obtenir de meilleurs résultats dans le traitement des chéloïdes et des cicatrices hypertrophiques (Fig. 3a, b). Sachant que le laser lui-même peut provoquer une forte réponse de cicatrisation chez les personnes déjà génétiquement prédisposées à la formation de cicatrices, il est toujours fortement recommandé de commencer lentement lors des premières séances de laser, avec de faibles puissances/fluences et de courtes durées d'impulsion, afin de ne pas aggraver les cicatrices en alimentant leur chaîne inflammatoire exacerbée secondaire aux stimuli de cicatrisation.

Cicatrices atrophiques en général et cicatrices acnéiques atrophiques

Les cicatrices atrophiques sont mieux traitées par AFL, comme le laser CO₂, par rapport aux lasers fractionnés non ablatifs, car l'énergie atteint le derme profond (1,5–1,6 mm de profondeur) et le processus de remodelage peut durer des mois. L'AFL augmente l'expression des protéines de choc thermique (HSP), qui à leur tour régulent la réponse tissulaire à la lésion thermique par activation des cellules souches épidermiques qui remplaceront les cellules nouvellement lésées. IL-1, TNF-α, TGF et MMP signalent l'élimination des cellules lésées et la néocollagénogenèse.

Le traitement par laser CO₂ réduit la largeur et la profondeur de la cicatrice et stimule la synthèse et l'organisation des fibres de collagène, comblant les zones atrophiques. Il est fortement recommandé de traiter toute la surface de l'unité esthétique, et non seulement les zones atteintes ou la cicatrice elle-même, afin d'éviter une démarcation claire entre les zones traitées et non traitées. En tant que méthode de resurfaçage, le laser CO₂ favorise une stimulation plus importante de la collagénogenèse et un meilleur résultat esthétique. Il améliore l'homogénéité de la peau, rendant progressivement les zones atrophiques plus plates, moins profondes et les réintégrant à la peau normale environnante.

Il ne faut jamais oublier la possibilité d'utiliser concomitamment des médicaments qui stimulent la collagénogenèse et inversent l'atrophie par le système de délivrance médicamenteuse, avec une pénétration homogène des médicaments pour améliorer la texture cutanée et retrouver volume et vitalité. Dans les cicatrices atrophiques, l'acide poly-L-lactique (PLLA) est la substance actuellement utilisée pour améliorer la collagénogenèse par la technique de délivrance médicamenteuse, immédiatement après la séance de laser. Le PLLA, une fois introduit, induit une réponse inflammatoire locale avec activation et production de collagène, agissant en synergie avec le laser.

Les cicatrices d'acné sont majoritairement atrophiques, subdivisées en différents types comme mentionné précédemment (pic à glace, boîte et cicatrices roulées). La grande majorité des patients atteints présentent plusieurs types simultanément. Avec la technique de resurfaçage, on observe une bonne amélioration de l'aspect général de l'unité esthétique traitée, mais plusieurs séances de laser sont généralement nécessaires pour obtenir des résultats marquants. Tous les sous-types de cicatrices d'acné sont nettement améliorés, mais les cicatrices en boîte sont souvent plus réactives. Les patients doivent être informés de la nécessité de séances ultérieures, de quatre à six, pour obtenir le meilleur résultat (Fabbrocini et al. 2010; Magnani et Schweiger 2014; Omi et al. 2011) (Fig. 4a, b).

Cicatrices post-chirurgicales/post-traumatiques

Une action rapide et précoce sur ces cicatrices est essentielle pour améliorer leur épaisseur et leur texture. La dépigmentation est l'altération la plus difficile à traiter. En raison de leur plus grande profondeur par rapport aux cicatrices d'acné, les cicatrices post-chirurgicales donnent généralement des résultats moins bons. Les fibroblastes et myofibroblastes commencent à migrer au cours de la première semaine et commencent à former du tissu cicatriciel après la deuxième semaine. Par conséquent, la prise en charge correcte doit être mise en place rapidement dans la première semaine suivant la chirurgie.

De nombreuses études utilisent l'échelle de cicatrices de Vancouver (VSS) pour l'évaluation clinique de la cicatrice, incluant la pigmentation (0 = normale, 1 = hypopigmentation, 2 = hyperpigmentation), la vascularisation (0 = normale, 1 = rose, 2 = rose à rouge, 3 = rouge, 4 = rouge à violet, 5 = violet), la souplesse (0 = normale, 1 = souple, 2 = malléable, 3 = ferme, 4 = en bride, 5 = contracture) et la hauteur (0 = normale, 1 = <2 mm, 2 = 2–5 mm, 3 = >5 mm) (Chowdri et al. 1999).

Il semble que le laser CO₂ puisse être utilisé pour traiter les cicatrices post-chirurgicales et post-traumatiques (Figs. 5a, b, 6a, b, 7a, b et 8a, b), tout comme il peut favoriser la formation d'une nouvelle cicatrice. La survenue de cicatrices hypertrophiques secondaires à un traitement par laser CO₂ a été rapportée. De nombreux protocoles suggérés de traitement par laser sont disponibles, mais l'énergie délivrée et la zone à traiter doivent être soigneusement choisies. Les densités suggérées pour prendre en charge les cicatrices faciales vont de 30 % à 50 %, tandis que sur les zones extrafaciales elles vont de 20 % à 30 %, car le risque de cicatrices hypertrophiques est plus élevé sur ces zones, notamment au niveau du cou, comme mentionné précédemment. De plus, des énergies plus faibles offrent également les meilleurs résultats et réduisent les risques d'érythème et de dépigmentation permanente après le traitement par laser (Roques et Téot 2008; Manuskiatti et Fitzpatrick 2002; Sobanko et al. 2015; Zachariae 1988).

Cicatrices de brûlure

Les cicatrices de brûlure ont un mécanisme de formation complexe qui implique des réponses traumatiques, et leur traitement doit se concentrer sur des améliorations esthétiques et fonctionnelles. Outre des soins chirurgicaux et curatifs adaptés, il est fréquent de voir des patients se plaindre de douleurs locales, de brûlures ou de démangeaisons. Dans la prise en charge des cicatrices de brûlure, nous devons nous concentrer sur le traitement du dépôt collagénique aberrant typique des cicatrices matures. Les cicatrices matures, comme la peau adulte, ont une prédominance de collagène de type I par rapport au type III, et cette proportion est inversée dans la peau fœtale.

Il a été prouvé que l'utilisation du laser CO₂ fractionné sur les cicatrices de brûlure diminue le collagène I et augmente le collagène III dans le tissu traité, en réorganisant le tissu cicatriciel pour rétablir le dépôt normal de collagène observé dans la peau jeune et non lésée. Ce résultat pourrait expliquer le gain de mobilité rapporté au niveau de la région cicatricielle après traitement.

Outre l'amélioration de l'architecture cutanée, il n'est pas possible de retrouver les structures annexes perdues, comme les follicules pileux, les glandes sébacées et sudoripares. Par conséquent, l'amélioration esthétique peut être limitée en cas de zones cutanées étendues atteintes (Ozog et al. 2013).

Pré-intervention

L'intervention elle-même dépend des protocoles de chaque fabricant. Mais il existe des précautions et des instructions générales à suivre, notamment avant et après l'intervention. À partir d'une anamnèse bien réalisée et d'un examen physique minimaliste, les dermatologues doivent accorder une attention particulière aux conditions mentionnées ci-dessous :

• Infections actives : les infections de tout type (fongiques, bactériennes ou virales) sont des contre-indications relatives au laser et doivent être traitées correctement avant la séance de laser.
• Affections cutanées inflammatoires : les affections de la zone à traiter, comme l'eczéma ou le psoriasis, ne doivent pas être soumises à l'intervention jusqu'à leur résolution complète. Les patients atteints de maladies cutanées inflammatoires qui présentent le phénomène de Köbner (lichen plan, psoriasis, dermatose perforante, vitiligo, etc.), même en dehors de la zone à traiter, doivent être bien informés de ce risque.
• Acné active : les patients présentant des cicatrices d'acné et une maladie active doivent être traités correctement par un traitement topique ou oral avant de procéder à la prise en charge des cicatrices, afin de contrôler les lésions inflammatoires avant les séances de laser. Il ne sert à rien de traiter les cicatrices d'acné tant que de nouvelles apparaissent encore, car cela prolongerait le traitement et le rendrait inefficace.
• Prise récente d'isotrétinoïne orale : compte tenu du risque d'altération de la cicatrisation chez les patients prenant de l'isotrétinoïne, ainsi que du risque accru de formation de chéloïdes, il est recommandé d'attendre au moins 6 mois après la fin du traitement pour commencer les séances de laser. Il existe encore un manque d'études évaluant cette altération de la cicatrisation, mais un intervalle consensuel de 6 mois a été établi (Zachary et Rofagha 2012).
• Antécédents personnels d'herpès simplex : les patients ayant des antécédents d'infection par herpès simplex doivent bénéficier d'une prophylaxie par des agents antiviraux. La durée ne fait pas encore consensus, mais l'aciclovir oral (400 mg toutes les 8 h), le valacyclovir (1 g une fois par jour) ou le famciclovir (250 mg toutes les 12 h) doivent être débutés au moins 48 h avant l'intervention et poursuivis jusqu'à la réépithélialisation, généralement 5 jours après la séance de laser (Zachary et Rofagha 2012).
• Phototypes cutanés élevés (Fitzpatrick IV à VI) : les tons de peau plus foncés présentent un risque plus élevé d'hyperpigmentation post-inflammatoire lié à l'intervention. Par conséquent, l'intervention doit être déconseillée, car les risques dépasseraient les bénéfices. Si elle est extrêmement nécessaire, des fluences et densités plus faibles peuvent être utilisées avec prudence.

Intervention

Avant la séance de laser, un anesthésique topique doit être appliqué pour couvrir légèrement la zone à traiter. Après son temps d'action, la peau doit être bien nettoyée et une petite zone peut recevoir le premier tir laser pour tester l'ablation cutanée et la tolérance du patient à l'intervention.

La séance de laser doit se baser sur les orientations du fabricant concernant l'appareil laser spécifique et ses paramètres adaptés à la situation du patient. Le patient comme l'opérateur doivent porter des lunettes de protection. La peau reçoit ensuite les tirs laser, et l'opérateur doit éviter les chevauchements, car cette pratique peut augmenter la puissance du laser et causer des dommages à la peau. Lorsqu'une zone donnée est traitée avec de multiples chevauchements, les dommages thermiques sont plus importants et moins de peau saine est préservée, ce qui augmente le risque de formation de cicatrices.

Immédiatement après l'application du laser, le médecin peut réaliser une délivrance médicamenteuse, en étalant certains principes actifs sur la zone ablée selon les indications du patient, comme la triamcinolone ou la bléomycine pour les cicatrices hypertrophiques et le PLLA pour les cicatrices atrophiques.

Post-intervention

Immédiatement après la séance de laser, la peau présente un érythème et un œdème dus à la vaporisation tissulaire et à un exsudat séreux abondant. Un masque rafraîchissant et apaisant peut être posé sur le visage du patient, car celui-ci peut ressentir une sensation de brûlure. Pendant ce temps, des orientations pour la période post-intervention sont données au patient, comme les routines d'hygiène et l'application de crèmes cicatrisantes topiques sur la zone traitée deux fois par jour jusqu'à réépithélialisation complète. Le médecin doit s'assurer que les patients connaissent la durée d'éviction sociale de l'intervention, la récupération, les précautions à prendre à domicile et comment gérer leurs attentes. Il est très important de dire aux patients que, pendant les premiers jours, la peau va sembler plus altérée qu'avant le traitement, suivie de l'apparition de croûtes qui s'améliorent en 7–10 jours, lorsque le processus de cicatrisation et de réépithélialisation sera terminé.

Les résultats sont très prometteurs et tendent à s'améliorer après les séances ultérieures, avec un intervalle de 2–6 semaines entre elles. Des puissances plus élevées peuvent être progressivement utilisées selon la tolérance et la réponse du patient au traitement.

Effets secondaires

Bien que le laser CO₂ fractionné offre beaucoup moins d'effets secondaires que le laser CO₂ ablatif standard, ils peuvent toujours survenir. Certaines précautions doivent être prises pour les éviter, comme utiliser des énergies plus faibles et ne pas chevaucher plus de deux fois au même endroit. Les effets secondaires surviennent plus souvent chez les patients soumis à des énergies ou des densités plus élevées (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009; Alster et Tanzi 2003).

L'infection secondaire est l'effet secondaire le plus fréquemment rapporté, et une prophylaxie de l'herpès simplex est généralement nécessaire pour l'éviter. L'érythème, l'œdème et la douleur peuvent être des signes d'infection, et les patients doivent être bien informés de contacter rapidement leur médecin en cas de l'une de ces modifications.

Les éruptions acnéiformes peuvent être soit une réponse à la lésion thermique, soit une réaction aux crèmes cicatrisantes grasses prescrites après l'intervention ; ces dernières doivent être remplacées par des options plus fluides. L'introduction de certains médicaments topiques doux pour l'acné optimise également la résolution des éruptions acnéiformes.

Les pansements occlusifs et les antibiotiques peuvent causer une dermatite de contact, mieux traitée par des corticoïdes topiques. Les complications tardives surviennent des semaines après l'intervention et incluent l'hyperpigmentation, l'érythème persistant, un aspect tacheté de la peau, l'ectropion, les cicatrices hypertrophiques et l'hypopigmentation.

L'hyperpigmentation et les cicatrices hypertrophiques sont rares, devenant plus fréquentes sur les zones extrafaciales (en particulier le cou) et en cas de chevauchements multiples ou de paramètres excessivement agressifs.

L'hypopigmentation est encore plus rare. En cas de dyschromie, des agents topiques comme l'hydroquinone, l'acide rétinoïque, l'acide thioglycolique et d'autres peuvent être utilisés. Les lasers et dispositifs à lumière peuvent également jouer un rôle important en cas d'érythème persistant (lumière pulsée intense, laser rubis, alexandrite) et d'hyperchromie (lumière pulsée intense, Nd:YAG à commutation Q).

Conclusion

Le laser CO₂ offre un traitement nouveau et sûr pour les cicatrices inesthétiques, avec une faible incidence d'effets secondaires, une bonne tolérance et une grande efficacité, ce qui en fait une technique prometteuse pour cette plainte fréquente en cabinet de dermatologie. Lorsqu'il est bien indiqué, les résultats sont réellement satisfaisants. Cependant, certaines précautions doivent être prises avant l'application du laser : évaluer le type de peau et les attentes du patient, prophylaxie antivirale si nécessaire, et bonne information des patients. Ils doivent connaître la durée d'éviction de ce laser ablatif, les effets secondaires possibles, comment gérer la récupération et comment la rendre plus facile et plus rapide, tout en conservant de bons résultats.

Concernant l'appareil laser, chacun dispose de son manuel fabricant, ainsi que des paramètres corrects tenant compte de l'indication du patient et des caractéristiques de sa peau. Cependant, les concepts de fluence, puissance, énergie, taille de spot et durée d'impulsion sont des valeurs qui permettent de comprendre son fonctionnement : plus les paramètres sont élevés, plus le laser agit fort et profondément sur la peau.

Références croisées

• Laser CO₂ pour le photorajeunissement
• Laser erbium pour les cicatrices et les vergetures (striae distensae)
• Diode électroluminescente pour l'acné, les cicatrices et la peau photovieillie
• Lasers fractionnés non ablatifs pour les cicatrices

Références