La thérapie photodynamique à lumière du jour et sa relation avec la peau photodégradée
Beni Moreinas Grinblat Service de dermatologie, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brésil
Résumé
La thérapie photodynamique (PDT) utilisant de la lumière rouge ou bleue artificielle est une option pour traiter la kératose actinique (AK) et la cancérisation de champ. Dans ce chapitre, nous présentons une nouvelle option de thérapie photodynamique, utilisant la lumière du jour naturelle comme source lumineuse. Cette méthode, appelée PDT à lumière du jour, est un traitement sûr, efficace et presque indolore pour les kératoses actiniques fines, et constitue une option pour les patients présentant de multiples lésions.
Mots-clés Thérapie photodynamique à lumière du jourKératose actiniqueThérapie photodynamiqueLumière rougeLumière bleuePhotodégradéPhotorajeunissement
Introduction
La thérapie photodynamique à lumière du jour (DL-PDT) est une option pour le traitement des kératoses actiniques fines. Elle a été développée par Wiegell en 2006 (Wiegell et al. 2008), et plusieurs études ont été publiées dans le monde entier depuis lors. Les principes de la DL-PDT sont similaires à ceux de la PDT conventionnelle : l’activation des photosensibilisateurs entraîne la formation d’espèces réactives de l’oxygène et la mort cellulaire. La plupart des études sur la DL-PDT ont été réalisées en utilisant une crème d’aminolévulinate (MAL) comme photosensibilisateur. Le MAL est un promédicament qui est converti en protoporphyrine (PpIX) à l’intérieur de la cellule.
La protoporphyrine est activée par la lumière visible, et dans la DL-PDT, la lumière visible du spectre solaire naturel assure cette activation.
La DL-PDT est indiquée pour le traitement des kératoses actiniques fines (grades I et II, selon la classification d’Olsen (Olsen et al. 1991)), principalement chez les patients présentant de multiples lésions sur le cuir chevelu et/ou le visage.
Outre le traitement des AK, la DL-PDT semble améliorer d’autres aspects de la photodégradation cutanée, tels que les rides fines et la pigmentation.
Thérapie photodynamique à lumière du jour
Avant l’intervention
Aucune préparation spécifique n’est requise avant le traitement par PDT. Les patients doivent continuer à utiliser un écran solaire quotidiennement.
Protocole de l’intervention
Plusieurs études et déclarations de consensus internationaux (Morton et al. 2015 ; Gilaberte et al. 2015 ; Grinblat et al. 2015a) ont établi le protocole de la PDT à lumière du jour (fig. 1).
- La première étape est la préparation cutanée. Son objectif est d’éliminer les squames et les croûtes, puis de rugosifier la surface de la peau pour améliorer la pénétration du MAL. Le curetage de la zone à traiter est la méthode la plus utilisée, mais il existe d’autres options telles que les tampons légèrement abrasifs et la microdermabrasion. Le microneedling et les lasers ablatifs peuvent être utilisés, mais avec prudence, en employant des paramètres doux.
- Un écran solaire organique doit être appliqué sur toute la zone avant ou après la préparation cutanée. L’écran solaire (FPS ≥ 30) permet de bloquer le rayonnement ultraviolet et ainsi de prévenir les coups de soleil pendant les 2 heures d’exposition à la lumière du jour.
- Afin de bloquer uniquement les UV et non la lumière visible nécessaire à l’activation de la PpIX, un écran solaire chimique doit être utilisé. Les écrans solaires contenant des filtres physiques tels que l’oxyde de zinc ou le dioxyde de titane sont interdits, car ils réfléchissent une partie de la lumière visible et peuvent donc réduire l’activation de la PpIX par la lumière du jour.
- Quinze minutes après la préparation cutanée / l’application de l’écran solaire, le photosensibilisateur doit être appliqué. Il est recommandé d’étendre une couche fine sur toute la zone et une couche plus épaisse sur les AK. Comme mentionné précédemment, la majorité des études publiées ont utilisé le MAL comme photosensibilisateur, et l’occlusion n’est pas recommandée. Habituellement, 1 à 2 g de crème de MAL suffisent pour traiter l’ensemble du visage.
- Dans les 30 minutes suivant l’application du MAL, le patient doit être exposé à la lumière du jour pendant 120 minutes. Il doit rester à l’extérieur, mais peut se trouver à l’ombre. Au Brésil, l’intervention peut être réalisée toute l’année, même en hiver (Grinblat et al. 2016). Il est recommandé d’éviter le traitement les jours très nuageux et, bien évidemment, lorsqu’il pleut.
- Après la période d’illumination (2 heures d’exposition à la lumière du jour), le MAL est éliminé, et le patient doit éviter toute exposition solaire pendant le reste de la journée.
Après l’intervention
L’érythème post-traitement est généralement léger, et les stéroïdes topiques ne sont pas recommandés systématiquement. Les patients doivent continuer à utiliser leur écran solaire quotidien, et l’application de crèmes hydratantes est indiquée.
Effets secondaires
La DL-PDT est habituellement indolore, et l’érythème après traitement est généralement léger. La formation de phlyctènes et de croûtes est très rare.
Discussion
Plusieurs études sur la DL-PDT ont été publiées dans différents pays, et elles ont montré des résultats similaires lors de la comparaison entre la DL-PDT et la PDT-MAL conventionnelle pour le traitement des AK fines. Les principaux avantages de la DL-PDT sont :
- la possibilité de traiter de grandes surfaces (visage et cuir chevelu) ;
- aucun équipement n’est nécessaire pour la réalisation du traitement ;
- la DL-PDT est presque indolore.
Lors d’une thérapie photodynamique conventionnelle, la douleur peut être intense. Elle survient lorsqu’une grande quantité de PpIX est présente dans les cellules, ce qui n’est pas le cas avec la DL-PDT. Pendant le traitement par DL-PDT, de petites quantités de porphyrine sont activées en continu ; il n’y a pas d’accumulation de PpIX dans les cellules.
Dans une étude australienne (Rubel et al. 2014), la DL-PDT a été comparée à la PDT conventionnelle, avec des résultats cliniques similaires. Cependant, la plupart des patients ont jugé la DL-PDT beaucoup moins douloureuse, et la majorité d’entre eux l’ont préférée.
L’étude australienne a montré des résultats similaires que le traitement soit réalisé par temps ensoleillé ou nuageux, et une étude brésilienne (Grinblat et al. 2015b) a obtenu de bons résultats même pendant l’hiver. Le consensus latino-américain (Grinblat et al. 2015a) recommande 2 heures d’exposition à la lumière du jour à des températures confortables.
Pour la plupart des auteurs, une seule séance de DL-PDT est suffisante, mais une seconde séance est parfois indiquée, avec un intervalle recommandé de 3 mois avant le second traitement. D’après notre expérience, les patients présentant une photodégradation intense nécessitent plus d’une séance.
La PDT à lumière du jour est généralement indiquée chez les patients ayant de multiples AK fines (grades I et II). En traitant l’ensemble de la zone atteinte, la DL-PDT peut être considérée comme un « traitement de cancérisation de champ ».
En 2016, Philipp-Dormston et ses collègues ont publié une étude sur la DL-PDT dans le cadre de la « cancérisation de champ » (Philipp-Dormston et al. 2016). Ils ont défini ce concept comme une zone présentant à la fois une photodégradation et des AK. Pour ces auteurs, la DL-PDT est efficace et pourrait prévenir l’apparition de nouvelles lésions d’AK sur peau photodégradée.
Nous observons une réduction du nombre de lésions d’AK et une amélioration de la peau photodégradée (texture cutanée et pigmentation) chez nos patients après un seul traitement par MAL-DL-PDT avec 2 heures d’exposition à la lumière du jour (fig. 2 et 3).
DL-PDT et photorajeunissement
Outre le traitement de multiples AK, la DL-PDT semble améliorer d’autres manifestations de la photodégradation cutanée.
Kohl et ses collègues ont publié une étude sur le rajeunissement photodynamique. Les auteurs ont observé une amélioration de l’hyperpigmentation, des rides fines et de la fermeté cutanée après PDT conventionnelle par lumière intense pulsée (IPL), lumière bleue et lumière rouge (Kohl et al. 2010). Issa et ses collègues ont mis en évidence un remodelage cutané induit par la PDT conventionnelle, avec une augmentation de l’expression de la métalloprotéinase 9 dans le derme et du collagène de type I (Issa et al. 2009). En 2010, la même équipe a montré une augmentation du taux de collagène et une réduction des fibres élastiques après PDT-MAL conventionnelle (Issa et al. 2010).
En 2015, un groupe d’experts a rapporté que, outre la disparition et la prévention des AK, la plupart des études sur PDT conventionnelle montraient une amélioration de la texture cutanée (rugosité tactile), de la pâleur de la peau, des rides, de la pigmentation mouchetée, de l’érythème facial et de l’élastose (Philipp-Dormston et al. 2016).
Il n’existe aucune donnée dans la littérature scientifique sur le photorajeunissement par PDT à lumière du jour, mais d’après notre expérience, les patients traités par DL-PDT présentent une amélioration de la texture cutanée. Comme indiqué précédemment, de nombreuses études portent sur le rajeunissement cutané après PDT conventionnelle, et nous observons également une amélioration des rides fines avec la DL-PDT, bien que moindre que celle obtenue par PDT conventionnelle. Selon certains auteurs (Philipp-Dormston et al. 2016), la thérapie photodynamique à lumière du jour pourrait constituer une option thérapeutique complémentaire et pratique, en association aux procédures de rajeunissement existantes, pour les patients présentant des dommages de champ actiniques.
Conclusion
La DL-PDT est sûre, efficace et presque indolore ; elle peut être considérée comme une option de première ligne pour le traitement des AK multiples et fines. Outre un excellent taux de guérison des lésions d’AK, on observe une amélioration de la texture cutanée, de la pigmentation et des rides fines.
Points clés à retenir
- La DL-PDT est une option de traitement des AK fines.
- La DL-PDT conserve l’efficacité de la PDT conventionnelle pour le traitement des AK.
- La DL-PDT est presque indolore. L’érythème et l’œdème sont très discrets par rapport à ceux observés sous PDT conventionnelle.
- L’utilisation d’un écran solaire chimique est recommandée avant l’application du photosensibilisateur.
- La DL-PDT semble améliorer les signes de photodégradation cutanée.
Références
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