Laser Erbium pour les cicatrices et les striae distensae

Paulo Notaroberto Service de dermatologie, hôpital naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, Brésil

Mots-clés  LaserErbiumAblatifAblationResurfaçageCicatriceStriae distensaeVergeture

Introduction

Les cicatrices sont une complication très fréquente des lésions cutanées telles que les brûlures, les interventions chirurgicales et les traumatismes (lacérations ou abrasions), affectant des millions de personnes chaque année. L’aspect des cicatrices peut être très pénible pour les patients sur les plans physique et psychologique (Harithy et Pon 2012), être inacceptable sur le plan esthétique et nuire à la qualité de vie. Les cicatrices peuvent également provoquer prurit, sensibilité, douleur, troubles du sommeil, anxiété et dépression chez les patients postopératoires (Oliaei et al. 2012).

L’acné est une affection fréquente qui touche jusqu’à 80 % des personnes âgées de 11 à 30 ans (Oliaei et al. 2012 ; Fife 2011 ; Al-Saedi et al. 2014) et plus de 90 % des adolescents (Fabbrocini et al. 2010). Plusieurs facteurs interviennent dans la pathogenèse de l’acné, mais la réponse inflammatoire intense impliquée dans le processus peut entraîner des cicatrices permanentes, une complication malheureuse de l’acné vulgaire (Fife 2011). L’incidence des cicatrices d’acné n’est pas bien étudiée, mais elle peut survenir à un certain degré chez 95 % des patients atteints d’acné vulgaire. Des études rapportent une incidence des cicatrices d’acné de 1 à 11 % dans la population générale. Le fait d’avoir des cicatrices d’acné peut être éprouvant sur les plans émotionnel et psychologique pour les patients. Les cicatrices d’acné peuvent être associées à une mauvaise estime de soi, à l’ostracisme social, au retrait social, à la dépression (Al-Saedi et al. 2014), à l’anxiété, à une altération des interactions sociales, à une modification de l’image corporelle, à une baisse des résultats scolaires et au chômage, et elles constituent un facteur de risque de suicide (Fife 2011).

Il n’existe pas de consensus général dans la littérature quant au meilleur traitement (Harithy et Pon 2012). Au cours des 15 dernières années, le resurfaçage laser est apparu à l’avant-scène du traitement des cicatrices d’acné. Les premiers lasers utilisés pour les cicatrices d’acné ont été les lasers ablatifs CO₂ et Er:YAG, qui émettent un rayonnement à des longueurs d’onde de 10 600 et 2 940 nm respectivement ; ayant une forte affinité pour l’eau, ils ablatent l’épiderme et stimulent la synthèse de collagène (Hession et Grabber 2015) (voir le chapitre « Laser CO₂ pour les cicatrices », de ce volume). Le choix du système laser dépend du type et de la gravité des cicatrices d’acné, du temps de récupération que le patient peut tolérer, ainsi que des objectifs et des attentes ultimes de chaque patient (Sobanko et Alster 2012). Aucun traitement n’est efficace à 100 % pour « effacer » les cicatrices, et le meilleur résultat est une amélioration, non la perfection. Le traitement des cicatrices peut nécessiter de nombreux types de traitements différents, selon le type de cicatrice présent (Keyal et al. 2013) ; toutefois, la vaporisation cutanée et les dommages thermiques résiduels ne peuvent être obtenus que par les lasers ablatifs, ce qui explique la supériorité du traitement par laser ablatif par rapport aux peelings chimiques et à la dermabrasion (Alster et Zaulyanov-Scanolon 2007).

Le clinicien qui prend en charge le traitement des cicatrices doit comprendre la physiopathologie de leur formation. Le processus de cicatrisation est didactiquement divisé en trois étapes : inflammation, prolifération et maturation (Harithy et Pon 2012 ; Fabbrocini et al. 2010). En examinant des spécimens de biopsie de lésions d’acné prélevées sur le dos de patients présentant des cicatrices sévères et de patients sans cicatrices, Holland et coll. ont constaté que l’étape inflammatoire était plus intense et durait plus longtemps chez les patients cicatriciels que chez les autres (Fabbrocini et al. 2010).

Ablation photothermique à l’erbium à 2 940 nm

Le laser Erbium (Er:YAG) est un système excité par lampe flash qui émet une lumière à une longueur d’onde infrarouge invisible de 2 940 nm. Le chromophore des lasers ablatifs est l’eau. Il n’est pas exagéré d’affirmer que la cible du laser est la peau elle-même, puisque la peau est composée d’environ 80 % d’eau. La lumière de longueur d’onde de 2 940 nm de l’erbium est 12 à 18 fois mieux absorbée par l’eau tissulaire que la longueur d’onde de 10 600 nm émise par le laser CO₂. La première génération de lasers Erbium a été approuvée pour le resurfaçage cutané par la FDA (Food and Drug Administration) en 1996 (Riggs et al. 2007), et elle fonctionne en émettant une impulsion courte (SP) de 250–350 μs, inférieure au temps de relaxation thermique de la peau, qui est de 1 ms (Al-Saedi et al. 2014). Le seuil d’ablation de la première génération de laser Er:YAG pour la peau humaine a été calculé à 1,6 J/cm², contre 5 J/cm² pour les systèmes laser CO₂ à haute énergie et à impulsions courtes. Comme le laser Er:YAG est extrêmement bien absorbé par l’eau, le laser Erbium SP provoque une ablation tissulaire de 10–40 μm et seulement 5 μm de dommages thermiques au tissu environnant (Al-Saedi et al. 2014). La deuxième génération de lasers Erbium présente des impulsions variables et plus longues (500 μs–10 ms) et a été approuvée par la FDA en 1999. Il a été démontré que les lasers Er:YAG à impulsions longues augmentent la zone d’effet thermique sous-jacente à environ 120 μm (Lukac et al. 2010), entraînant une coagulation et un raffermissement cutané, mais augmentant le risque d’effets secondaires tels qu’érythème et dyschromie (hypo- et hyperchromie) (Alster et Zaulyanov-Scanolon 2007). Les effets secondaires et complications après un resurfaçage par laser Er:YAG sont similaires à ceux observés après un resurfaçage cutané par laser CO₂, mais ils ont tendance à être moins sévères en durée, en incidence et en intensité (Keyal et al. 2013 ; Alexiades-Armenakas et al. 2008).

Les lasers de resurfaçage sont des lasers à impulsions de haute énergie qui génèrent une ablation photothermique ; celle-ci se produit par échauffement rapide lorsque le tissu absorbe suffisamment d’énergie laser, entraînant une vaporisation tissulaire. L’effet thermique se produit également dans la zone entourant la zone ablatée en raison de la diffusion thermique (zone de dommage thermique). Les lasers Erbium modulés à durées d’impulsion plus longues produisent des zones de coagulation thermique plus étendues que les dispositifs de première génération Er:YAG SP 2 940 nm (Carrol et Humphreys 2006). Pozner et Goldberg ont étudié l’effet histologique d’un laser Er:YAG à impulsions variables et ont conclu que l’effet thermique recherché avec le laser CO₂ peut être obtenu en utilisant des impulsions Er:YAG plus longues (largeur d’impulsion de 50 ms) (Pozner et Goldberg 2000 ; Khatri 2001). Le laser Erbium ablatif produit une contraction peropératoire immédiate modérée, mais la cicatrisation ultérieure aboutit à une rétraction dermique identique à celle observée avec les dispositifs laser ablatifs CO₂ (Sapijaszko et Zachary 2002).

Les taux de réponse des lasers Er:YAG à impulsions courtes de première génération allaient de 25 % à 90 % (Fabbrocini et al. 2010). Afin de remédier à ces limites, des lasers Er:YAG à impulsions plus longues ont été développés. Dans une étude prospective portant sur 35 patients présentant des cicatrices d’acné en puits, les résultats ont été excellents (amélioration >75 %) chez 36 % des patients et bons (50–75 % d’amélioration) chez 57 % (Hession et Grabber 2015). L’association d’impulsions courtes (pour l’ablation) et d’impulsions plus longues (pour la coagulation) est appelée mode double Er:YAG, et les systèmes fonctionnant ainsi ont une durée d’impulsion comprise entre 500 μs et 10 ms. Dans leur ensemble, ces lasers se sont révélés capables de produire une vaporisation tissulaire plus profonde, un meilleur contrôle de l’hémostase et une rétraction du collagène entraînant un raffermissement clinique de la peau. Cela se traduit par une plus grande amélioration clinique des cicatrices d’acné légères à modérées que celle obtenue avec leurs prédécesseurs à impulsions courtes, et ils représentent donc un bon compromis entre le laser CO₂ et le laser Erbium de première génération (Keyal et al. 2013).

Les objectifs du laser ablatif dans le traitement des cicatrices atrophiques sont de réduire la profondeur des bords des cicatrices et de stimuler la néocollagénogenèse pour remplir les dépressions. Une vaporisation focalisée peut être utilisée pour traiter des cicatrices isolées, mais un traitement sur une unité esthétique entière (traitement de champ) est fortement recommandé pour augmenter l’effet global de raffermissement du collagène, qui favorise l’amélioration des cicatrices distensibles. Le traitement de champ réduit également le risque de démarcation nette entre les sites traités et non traités (Alster et Zaulyanov-Scanolon 2007). Un traitement de transition (feathering) utilisant une énergie plus douce doit être réalisé à la périphérie de la zone traitée afin de lisser la transition entre zones traitées et non traitées.

Le concept de photothermolyse fractionnée ablative (AFP) a été introduit en 2003 comme une option de technique de resurfaçage efficace, à faible risque et à temps d’arrêt court. Les lasers fractionnés agissent en modifiant thermiquement une « fraction » de la peau, laissant jusqu’à 95 % de la peau intacte, ce qui entraîne une cicatrisation plus rapide, un temps d’arrêt plus court et moins d’effets indésirables que les dispositifs laser ablatifs non fractionnés (Loesch et al. 2014 ; Zgavec et Stopajnik 2014). L’AFP induit de petites zones tridimensionnelles de dommage thermique appelées zones microscopiques de traitement (MTZ) (Harithy et Pon 2012). Bien qu’elle n’ablâte pas une grande surface, l’AFP génère des MTZ qui sont de véritables « colonnes de chaleur » capables de provoquer une contraction du collagène (raffermissement cutané) et une inflammation stimulant la néocollagénogenèse. Avec l’AFP, la profondeur de pénétration est directement proportionnelle à l’énergie délivrée dans chaque MTZ, et l’intensité du traitement augmente au même rythme que la densité des spots. La densité peut être exprimée soit en pourcentage de couverture laser dans une zone traitée, soit en nombre de MTZ par centimètre carré (Harithy et Pon 2012).

Protocoles

Resurfaçage

Le traitement doit être planifié, réalisé et suivi attentivement afin de maximiser les résultats et de minimiser les effets indésirables.

La peau doit être préparée par utilisation topique d’acide glycolique ou de trétinoïne associée à la vitamine C au moins un mois avant l’intervention. L’utilisation topique d’hydroquinone sur les phototypes foncés pendant la période de prétraitement pour minimiser le risque d’hyperchromie résiduelle ne fait pas consensus. Tous les patients doivent être informés de la nécessité d’utiliser des écrans solaires offrant une très haute protection UVA et UVB et d’éviter l’exposition solaire avant le traitement (au moins un mois) et après celui-ci (au moins deux mois).

Un traitement prophylactique oral anti-herpétique doit être instauré deux jours avant l’intervention et poursuivi pendant cinq jours ; il est obligatoire en cas d’antécédents d’herpès simplex ou lorsqu’un traitement agressif sera réalisé (en particulier si le traitement touche la zone péribuccale). Une antibioprophylaxie est nécessaire lorsqu’un traitement ablatif non fractionné sera réalisé.

L’anesthésie topique était autrefois suffisante pour le contrôle de la douleur, mais un traitement antalgique oral (comme le kétorolac trométamol), une anesthésie infiltrative ou des blocs nerveux peuvent être nécessaires. L’utilisation de corticoïdes (par voie topique ou orale) peut réduire l’érythème et l’œdème en période post-traitement, mais son utilisation est très controversée car de nombreux médecins pensent qu’elle peut nuire au résultat final, la néocollagénogenèse étant principalement due à l’inflammation.

Des pommades telles que la vaseline doivent être utilisées pendant la période de ré-épidermisation, qui dure deux ou trois jours selon l’intensité du traitement.

Cicatrices post-traumatiques

Kim et coll. ont mené un essai prospectif incluant 12 patients de phototypes cutanés de Fitzpatrick III–V présentant 15 cicatrices résultant d’un traumatisme facial et réparées par suture le jour du traumatisme. Le traitement par laser Er:YAG fractionné (LOTUSII, Laseroptek, Sungnam, Corée) a été initié au moins quatre semaines après la réparation primaire de la plaie, et chaque patient a reçu quatre séances à un mois d’intervalle. Deux passes combinant des impulsions courtes (0,35 ms) et longues (1 ms) ont été réalisées à chaque séance, et tous les patients ont été soumis aux mêmes paramètres d’impulsion et d’énergie. Cette étude coréenne a démontré que le traitement par laser Er:YAG fractionné ablatif améliorait les cicatrices sur la base de résultats objectifs et des taux de satisfaction des patients (Kim et al. 2012).

Une étude réalisée à l’université de Vérone (Italie) par le Dr Nocini et coll. a inclus dix patients présentant des cicatrices après une chirurgie de fente labiale unilatérale et bilatérale. Tous les sujets ont bénéficié de quatre passes combinant différentes profondeurs d’ablation et de coagulation (première passe, ablation de 100 μm sans coagulation ; deuxième passe, ablation de 80 μm avec coagulation de 50 μm ; troisième passe, ablation de 60 μm avec coagulation de 25 μm ; quatrième passe, ablation de 40 μm pour lisser les bords de la zone chirurgicale) par séance. Les auteurs ont rapporté une amélioration clinique des cicatrices traitées par le laser Er:YAG non fractionné (Contour, Sciton, Palo Alto, Californie, États-Unis) dès le premier traitement, avec une amélioration continue après la deuxième séance laser (Nocini et al. 2003).

Cicatrices d’acné

Les cicatrices d’acné peuvent survenir à la suite de dommages cutanés pendant la cicatrisation de l’acné active et peuvent être classées en trois types selon qu’il existe une perte ou un gain net de collagène : atrophiques, hypertrophiques ou chéloïdes. Les cicatrices d’acné atrophiques sont de loin les plus fréquentes, représentant 80 % à 90 % de l’ensemble des cicatrices d’acné, et sont divisées en cicatrices ice pick, boxcar et rolling. En ce qui concerne les cicatrices atrophiques, le type ice pick représente 60–70 % du total, le boxcar 20–30 % et les cicatrices rolling 15–25 %. La cicatrice ice pick est une cicatrice étroite (moins de 2 mm), punctiforme et profonde, qui ne subit pas de modification visible lorsque la peau est étirée ; typiquement, l’ouverture est plus large que l’infundibulum profond, formant un « V ». La cicatrice rolling résulte d’une attache dermique du derme au tissu sous-cutané, et ces cicatrices sont généralement plus larges que les ice picks, entre 4 et 5 mm. Ces cicatrices donnent à la peau un aspect ondulé et ont tendance à s’améliorer cliniquement lorsqu’elles sont distendues. La cicatrice boxcar est ronde ou ovale, avec des bords verticaux bien marqués. Ces cicatrices ont tendance à être plus larges en surface qu’une cicatrice ice pick et n’ont pas la forme effilée en V. Elles peuvent plutôt être visualisées comme un « U » à base large et peuvent être superficielles ou profondes (Fabbrocini et al. 2010). Les trois types de cicatrices atrophiques sont souvent observés chez les mêmes patients, et il peut être très difficile de les différencier. À mesure que la peau vieillit, l’aspect des cicatrices d’acné s’aggrave souvent en raison d’une faiblesse relative du derme plutôt que de s’estomper (Fife 2011 ; Weinstein 1999).

La pathogenèse des cicatrices d’acné atrophiques n’est pas entièrement comprise, mais elle est très probablement liée aux médiateurs inflammatoires et à la dégradation enzymatique des fibres de collagène. On ne sait pas pourquoi certains patients acnéiques développent des cicatrices et d’autres non, car le degré d’acné n’est pas toujours corrélé à l’incidence ou à la gravité des cicatrices. Une fois la cicatrice survenue, elle est généralement permanente (Fife 2011). Sur le plan histologique, les cicatrices post-acnéiques sont généralement limitées à l’épiderme et au derme papillaire supérieur et sont donc justiciables de diverses techniques, notamment les lasers ablatifs et non ablatifs de resurfaçage cutané (Keyal et al. 2013).

Après l’examen physique, comprendre les préoccupations et les attentes du patient concernant ses cicatrices d’acné est l’étape suivante de leur prise en charge et détermine le succès (Fife 2011).

Une étude menée par Woo et coll. à l’université de Corée a inclus 158 volontaires de phototypes cutanés de Fitzpatrick III–V présentant des cicatrices d’acné atrophiques, répartis en trois groupes et traités par laser Erbium (2 940 nm) ablatif non fractionné à impulsion courte (350 μs – groupe 1), à impulsion longue (7 ms – groupe 2) et en mode double (350 μs suivis de 8 ms – groupe 3). Les patients traités par l’Er:YAG à impulsion courte ont présenté une meilleure amélioration des cicatrices ice pick que ceux traités par impulsion longue. À l’inverse, les impulsions plus longues ont induit une plus grande amélioration des boxcars profondes et superficielles et des cicatrices rolling que les impulsions courtes. Le groupe soumis au mode double a présenté la meilleure amélioration globale et la meilleure amélioration pour chaque type de cicatrice (Woo et al. 2004). Jeong et Kye, de l’université de Corée, ont traité 35 patients présentant des cicatrices atrophiques par un laser Er:YAG (2 940 nm) non fractionné à impulsion longue (10 ms) et ont observé un excellent résultat chez 36 %, un bon résultat chez 57 % et un résultat moyen chez 7 % (Jeong et Kye 2001).

Deng et coll. ont réalisé une étude prospective à l’université Jiao Tong de Shanghai, Shanghai (Chine), chez 26 patients présentant des cicatrices d’acné atrophiques modérées à sévères. Cinq séances de traitement avec un dispositif laser Erbium fractionné (Pixel 2 940, Harmony, Alma Lasers, Ltd., Césarée, Israël), avec des fluences de 800 à 1 400 mJ/cm² à 49 MTZ/cm² et une durée d’impulsion longue (2 ms), ont été appliquées à la zone traitée en 8–10 passes, avec une gêne minime et des effets collatéraux insignifiants. Les auteurs ont observé une amélioration d’au moins 50 % chez 100 % des sujets (Deng et al. 2009). Hu et coll. de Taïwan (Chine) ont mené une étude incluant 34 volontaires soumis à une seule séance de laser Er:YAG ablatif fractionné (Profractional-XC, Sciton Inc., Palo Alto, Californie, États-Unis) produisant 150 μm de dommage thermique. Cet essai a révélé un taux de satisfaction de 72,7 % parmi les patients, avec des effets secondaires minimes (Hu et al. 2011).

Le traitement fractionné ablatif à l’erbium associe la douceur de la technique fractionnée à un mode de coagulation plus intense, favorisant un remodelage cutané remarquable et un raffermissement dermique. Nirmal et coll., en Inde, ont réalisé un essai clinique incluant 25 patients et ont constaté que les cicatrices rolling et boxcars superficielles présentaient une amélioration significativement plus importante que les cicatrices ice pick et boxcars profondes après des traitements par Er:YAG ablatif fractionné d’une durée d’impulsion de 2 ms (Nirmal et al. 2013).

Les figures 1a, b et 2a, b illustrent mon expérience clinique du laser Erbium pour le traitement des cicatrices d’acné. Ces figures montrent l’amélioration de cicatrices d’acné sévères après trois séances de traitement à un mois d’intervalle. Un dispositif laser Erbium fractionné (Pixel 2 940, Harmony, Alma Lasers, Ltd., Césarée, Israël) a été utilisé avec des fluences de 1 400 mJ/cm² à 49 MTZ/cm², une durée d’impulsion longue (2 ms) et quatre « tirs » chevauchants (empilement).

Souvent, une association de techniques (par ex., subcision ou injections de produits de comblement associées au resurfaçage fractionné) garantit un meilleur résultat qu’une seule intervention (Fife 2011). Yin et coll. ont réalisé une étude prospective incluant 40 sujets présentant une acné sévère. Les patients ont été traités par thérapie photodynamique à l’acide 5-aminolévulinique (ALA) à 15 %, puis ont reçu cinq traitements par Er:YAG fractionné ablatif (2 940 nm) à quatre semaines d’intervalle. Après six mois, les lésions présentaient une amélioration globale chez tous les sujets (amélioration bonne à excellente des lésions inflammatoires d’acné), avec une amélioration globale de 80 % des cicatrices d’acné.

Après 12 mois, la plupart des sujets présentaient une amélioration des cicatrices hypertrophiques et atrophiques (amélioration bonne à excellente chez 85 %), et personne n’avait de récidive de lésions inflammatoires d’acné. L’auto-évaluation des patients a également révélé des améliorations bonnes à excellentes (en moyenne) des lésions d’acné et des cicatrices, avec une amélioration significative de l’estime de soi six mois après le traitement. Les auteurs ont suggéré que l’association ALA-PDT et resurfaçage fractionné par Er:YAG est une option prometteuse pour la prise en charge de l’acné sévère et la prévention des cicatrices (Yin et al. 2014).

Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes

Les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes ne constituent pas une indication phare des lasers ablatifs. Le laser Er:YAG semble plus adapté au traitement des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes car, comme il est 12–18 fois plus sélectif pour l’eau que le laser CO₂ en raison de sa longueur d’onde plus courte (2 940 nm), il provoque moins de lésions thermiques résiduelles et moins d’inflammation (Oliaei et al. 2012 ; Al-Saedi et al. 2014). L’Er:YAG à 5 J/cm² vaporise le tissu sur une profondeur de 20–25 μm avec une zone supplémentaire de nécrose thermique de 5–10 μm. Les lasers Er:YAG ont montré une amélioration modérée des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes. Ces lasers ablatifs ciblent l’eau dans le tissu, entraînant une vaporisation tissulaire (Harithy et Pon 2012).

Cicatrices de brûlure

Le traitement par lasers ablatifs plein champ CO₂ et Er:YAG a été utilisé pour traiter les cicatrices de brûlure, mais il a été associé à des temps de récupération prolongés et à des résultats contradictoires. Les cicatrices de brûlure, surtout récentes, doivent être traitées avec douceur. Les lasers ablatifs fractionnés sont capables d’agir sur un pourcentage bien contrôlé de peau tout en stimulant la formation de nouveau collagène, en remodelant le tissu cicatriciel et en normalisant ensuite la texture, l’élasticité et la couleur de la cicatrice. Quelques rapports de cas ont montré que le resurfaçage ablatif fractionné est sûr et efficace dans le traitement des cicatrices de brûlure ; toutefois, des études supplémentaires sont nécessaires pour en déterminer les paramètres (Harithy et Pon 2012).

Vergetures (striae distensae)

Les vergetures (également appelées striae distensae) sont histologiquement caractérisées comme des cicatrices ; bien qu’il n’y ait pas de rupture de continuité de l’épiderme, elles présentent des signes microscopiques d’amincissement et d’aplatissement de l’épiderme, un nombre normal ou diminué de mélanocytes, ainsi qu’un amincissement et une rétraction du collagène et de l’élastine dermiques (Godberg et al. 2005 ; Maia et al. 2010). Au début, les modifications inflammatoires sont marquantes, mais plus tard l’épiderme est mince et aplati. Les vergetures récentes montrent un infiltrat lymphocytaire périvasculaire profond et superficiel. Les bandes de collagène du tiers supérieur du derme réticulaire sont étirées et alignées parallèlement à la surface de la peau. Aux stades ultérieurs, on observe un amincissement de l’épiderme en raison de l’aplatissement des crêtes épidermiques et d’une perte de collagène et d’élastine (Elsaie et al. 2009). Cliniquement, les vergetures apparaissent comme des cicatrices dermiques linéaires érythémateuses (striae rubra) au début, ou comme des cicatrices dermiques linéaires hypopigmentées (striae alba) avec atrophie épidermique au stade tardif.

Il existe peu de recherches de bonne qualité axées sur la physiopathologie des vergetures (Cordeiro et Moraes 2009). Bien que l’étiologie des vergetures ne soit pas bien comprise, il est admis que l’association d’un étirement mécanique de la peau, de facteurs génétiques, de troubles endocriniens et éventuellement de la sécrétion de relaxine pendant la grossesse, seuls ou combinés, joue un rôle dans la physiopathologie des striae distensae (Maia et al. 2010).

Le traitement des vergetures repose sur la stimulation de la néocollagénogenèse et la restauration de l’architecture épidermique. L’utilisation de technologies ablatives telles que le laser Erbium induit une amélioration clinique des zones corporelles, mais presque tous les patients développent une hyperpigmentation post-inflammatoire importante, en particulier sur les peaux foncées. La séquence des figures 3, 4, 5 et 6 illustre le déroulement du traitement de vergetures sur la cuisse d’une patiente de phototype de Fitzpatrick II. Un dispositif laser Erbium non fractionné (Fidelis, Fotona Lasers Ltd., Ljubljana, Slovénie) a été utilisé avec une durée d’impulsion LP (impulsion longue) de 600 μs.

Des durées d’impulsion plus longues induisent une ablation faible et une coagulation ainsi qu’une inflammation intenses (Fig. 4).

L’hyperchromie post-inflammatoire résiduelle est caractéristique de l’ablation sur les zones corporelles (Fig. 5), malgré le résultat final significatif (Fig. 6). C’est pourquoi les lasers sublatifs et non ablatifs sont les premières options parmi les lasers pour la prise en charge des vergetures.

Soins post-intervention

L’intervention par laser ablatif ne se termine pas lorsque l’acte opératoire est terminé. Les soins post-intervention constituent un élément important pour garantir le résultat esthétique attendu, accélérer la cicatrisation avec une récupération sans complication et éviter les effets indésirables. Les soins de plaie ouverte sont réalisés par application fréquente de pommades à la surface de la zone traitée, tandis que l’approche occlusive nécessite des pansements occlusifs. Les soins de plaie ouverts et fermés aident à contrôler la douleur et accélèrent la cicatrisation. Contrairement aux pansements ouverts, les pansements occlusifs augmentent le risque d’infection (Costa et al. 2011) et ne permettent pas de visualiser la plaie.

La douleur peut être contrôlée la plupart du temps avec des compresses froides ou des pulvérisations d’eau froide (Costa et al. 2011). Un contrôle antalgique efficace peut être obtenu à l’aide d’analgésiques oraux (paracétamol, codéine), associés ou non à un anxiolytique (lorazépam) (Costa et al. 2011). L’œdème peut être pris en charge par application de poches de glace ou de compresses d’eau froide, mais l’utilisation d’un corticoïde oral (40–60 mg de prednisone par jour pendant une période variable de 3–5 jours) ou d’un corticoïde intramusculaire peut être utile dans des cas isolés (Oliaei et al. 2012 ; Costa et al. 2011). Des pommades et des antihistaminiques peuvent être utilisés pour soulager un prurit intense.

Complications et effets secondaires

Les lasers ablatifs induisent une destruction thermique de la peau avec une zone de coagulation adjacente. Par conséquent, certaines manifestations sont attendues et souhaitables en période post-intervention. Le temps de récupération dépend de la quantité d’énergie ciblée sur la peau, de la durée d’impulsion et du système d’administration (ablation complète ou fractionnée). La cicatrisation après un traitement fractionné est significativement plus rapide qu’après un traitement ablatif complet non fractionné (Zgavec et Stopajnik 2014).

Un érythème et une croûte minime, disparaissant en sept jours, sont les effets secondaires attendus après un traitement fractionné (Zgavec et Stopajnik 2014). La durée moyenne de l’érythème est généralement de deux jours, et la croûte moyenne d’environ cinq jours (Nirmal et al. 2013). En revanche, une croûte étendue après traitement avec la pièce à main non fractionnée est observée même au suivi de 14 jours (Zgavec et Stopajnik 2014). La douleur évaluée par les patients est plus faible avec les pièces à main fractionnées qu’avec le traitement ablatif complet (Zgavec et Stopajnik 2014) et disparaît au deuxième jour après le traitement (Zgavec et Stopajnik 2014 ; Costa et al. 2011). La douleur survient rarement après le deuxième jour de la période postopératoire et doit faire l’objet d’une investigation si elle se produit (la sécheresse et l’infection en sont des causes fréquentes) (Costa et al. 2011).

L’œdème est généralement léger à modéré, culmine aux deuxième et troisième jours et peut durer jusqu’à une semaine (Costa et al. 2011). Il est habituellement plus intense dans les zones périorbitaires et les paupières. Des durées d’impulsion plus longues, avec moins d’ablation et plus de coagulation (échauffement plus profond), entraînent généralement un œdème plus prononcé. Le prurit touche plus de 90 % des patients soumis à des traitements ablatifs au cours des deux premières semaines après l’intervention et est dû au processus de cicatrisation (Costa et al. 2011). Lorsque le prurit est intense et persistant, une infection secondaire doit être recherchée. La desquamation et la xérose après laser fractionné non ablatif surviennent dans 60 % et 87 % des cas respectivement (Costa et al. 2011). Le purpura peut survenir et se résorbe spontanément (Costa et al. 2011).

Les infections virales, bactériennes et fongiques sont des manifestations rares qui surviennent au cours de la première semaine post-intervention et nécessitent une identification et un traitement appropriés pour éviter des complications supplémentaires (AlNomair et al. 2012), telles qu’un érythème persistant ou la formation d’une cicatrice. Une infection doit être envisagée en cas de douleur intense ou persistante, d’érythème et d’œdème. Le type d’infection le plus fréquent après un resurfaçage cutané fractionné est causé par le HSV et a été rapporté dans 0,3–2 % des cas (Costa et al. 2011 ; AlNomair et al. 2012). Les patients peuvent ne pas présenter les vésicopustules herpétiformes classiques, mais plutôt des érosions superficielles apparaissant au cours de la première semaine après le traitement (AlNomair et al. 2012). Étant donné que la plupart des patients présentent une infection herpétique subclinique, l’utilisation prophylactique d’antiviraux oraux tels que l’aciclovir, le famciclovir ou le valaciclovir est toujours recommandée à titre préventif lors d’un resurfaçage ablatif péribuccal ou du visage entier. La prophylaxie antivirale à dose standard pour l’infection herpétique doit débuter un ou deux jours avant l’intervention laser et se poursuivre jusqu’à cicatrisation complète de la peau. Malgré la prophylaxie, une infection herpétique peut parfois survenir. Dans ce cas, des doses d’antiviraux oraux équivalentes à celles utilisées pour traiter le zona doivent être employées (Zhang et Obagi 2009). Les taux d’infection bactérienne dans le resurfaçage traditionnel sont généralement faibles (0,5–4,5 % des cas) et encore plus rares avec les lasers fractionnés non ablatifs, puisqu’ils ne sont que de 0,1 % (Costa et al. 2011 ; AlNomair et al. 2012). Des études suggèrent que la plupart des infections bactériennes liées à l’ablation laser surviennent lors de l’utilisation de pansements occlusifs en période post-intervention (Costa et al. 2011). Lorsqu’une infection est suspectée, les sécrétions doivent être mises en culture, un antibiogramme doit être réalisé et un antibiotique systémique à large spectre (pénicilline, céphalosporine de première génération ou ciprofloxacine) est administré en attendant les résultats de la culture bactérienne et de l’antibiogramme (Costa et al. 2011).

Candida albicans est l’agent le plus fréquemment en cause dans les infections fongiques survenant après une ablation cutanée, et l’infection débute entre la première et la deuxième semaine de la période post-intervention. Les patients présentant un prurit, une douleur et des érosions blanchâtres sur une base très érythémateuse, ainsi que des lésions satellites en dehors de la zone traitée, doivent être suspects d’infection fongique. Un examen mycologique direct et une culture fongique doivent être réalisés en cas de suspicion (Costa et al. 2011).

Des éruptions acnéiformes ont été décrites comme une complication fréquente du resurfaçage cutané fractionné ; elles peuvent résulter d’une épithélialisation folliculaire aberrante pendant la cicatrisation ou être secondaires à l’utilisation de pommades pendant la période de récupération (Costa et al. 2011 ; AlNomair et al. 2012). Le développement de kystes de milium a été rapporté dans jusqu’à 19 % des cas (AlNomair et al. 2012) et apparaît entre trois et huit semaines après le traitement laser en raison de l’utilisation de pansements occlusifs, d’huiles ou de crèmes pendant la cicatrisation (Costa et al. 2011).

L’hyperpigmentation post-inflammatoire (PIH) après resurfaçage cutané peut être transitoire ou durable et constitue l’une des complications les plus fréquentes après un resurfaçage ablatif (Costa et al. 2011). L’hyperpigmentation est beaucoup moins fréquente avec le resurfaçage laser fractionné qu’avec le resurfaçage pleinement ablatif, mais elle est observée chez 1–32 % des patients selon le système utilisé, les paramètres appliqués et les phototypes traités (AlNomair et al. 2012). Les patients aux phototypes plus foncés (Fitzpatrick III–VI) ou atteints de mélasma ont un risque plus élevé d’hyperpigmentation post-inflammatoire (Costa et al. 2011 ; AlNomair et al. 2012). Certaines études rapportent jusqu’à 68 % d’hyperpigmentation après ablation cutanée (Costa et al. 2011). Les patients sujets à la PIH doivent être préparés pendant les trois mois précédant l’intervention par une association d’hydroquinone et d’acide glycolique ou de trétinoïne, ou par une crème d’hydroquinone utilisée seule, en plus des écrans solaires (Costa et al. 2011). La PIH doit être traitée dès que possible, en évitant les approches agressives avant la fin de la ré-épidermisation, car elles peuvent aggraver la situation (Costa et al. 2011). L’utilisation régulière d’un écran solaire à large spectre et l’évitement de l’exposition solaire pendant au moins six à huit semaines avant et après l’intervention sont importants pour prévenir la survenue d’une PIH (Costa et al. 2011). Outre l’écran solaire, les agents dépigmentants tels que l’hydroquinone, la trétinoïne et les acides kojique, azélaïque et glycolique sont également des traitements de première intention. Des peelings chimiques superficiels et la microdermabrasion peuvent être utilisés pour accélérer la réponse d’éclaircissement (Costa et al. 2011).

La cicatrisation est une autre complication connue et rare du resurfaçage ablatif fractionné (AlNomair et al. 2012), avec des conséquences graves et dévastatrices pour le résultat esthétique final (Costa et al. 2011). Elle est plus fréquente avec le laser CO₂ qu’avec le resurfaçage par laser Erbium. Plusieurs explications potentielles peuvent être avancées pour les cicatrices hypertrophiques, notamment l’utilisation de densités d’énergie excessivement élevées, une infection cutanée postopératoire et un manque de compétence technique. Le cou est un site bien connu comme particulièrement exposé au développement de cicatrices et de synéchies en raison du faible nombre d’unités pilosébacées et de la faible vascularisation de cette région, qui sont essentielles à la cicatrisation. De plus, la peau mince du cou le rend plus sensible aux lésions thermiques. D’autres localisations anatomiques sujettes aux cicatrices et nécessitant des protocoles plus prudents incluent les régions périorbitaires et mandibulaires, la poitrine et d’autres zones situées sur des proéminences osseuses (Fife 2011).

Conclusion

Le laser Erbium ablatif est fortement absorbé par l’eau, ce qui, associé à la possibilité de le moduler en faisant varier la durée d’impulsion, en fait un outil précis, sûr et efficace dans la prise en charge des cicatrices.

Références