Lipolyse laser
Paula Amendola Bellotti Schwartz de Azevedo Société brésilienne de dermatologie et Société brésilienne de chirurgie dermatologique, Rio de Janeiro, Brésil Bianca Bretas de Macedo Silva Société brésilienne de dermatologie, Rio de Janeiro, Brésil Leticia Almeida Silva Société brésilienne du laser en médecine et chirurgie, Avenida Afranio de Melo Franco, 141/3e étage – Leblon, Rio de Janeiro, RJ, Brésil
Résumé
Les études portant sur l'action directe du laser sur les graisses ont débuté en 1992. Deux ans plus tard, la première étude sur la lipolyse laser était réalisée. La méthode a été approuvée par la FDA en octobre 2006. La lipolyse laser est une intervention mini-invasive destinée au traitement des graisses localisées, qui améliore le contour du visage et du corps ainsi que la flaccidité. Elle consiste à appliquer le laser directement sur le tissu adipeux, en se fondant sur le principe de la photothermolyse sélective. Cette méthode présente l'avantage d'être moins traumatisante, de provoquer moins de saignements, de douleurs, d'ecchymoses et d'œdèmes, et de minimiser les effets secondaires et les complications. Le temps de récupération postopératoire est réduit par rapport à la liposuccion conventionnelle. Elle induit une néocollagénèse, qui entraîne une rétraction cutanée. Les indications incluent la zone submentonnière, les bras, l'abdomen, les flancs, la face interne des cuisses, les genoux et les coudes. Les patients présentant des irrégularités après une liposuccion antérieure ou une autre intervention chirurgicale sont également d'excellents candidats. Pour les zones riches en tissu fibreux, telles que le sein masculin (gynécomastie), les flancs et le dos, la lipolyse laser peut être la seule option. Des articles récents ont décrit l'utilisation de la lipolyse laser pour le traitement des lipomes, car la chirurgie conventionnelle peut entraîner des cicatrices défigurantes lors du traitement de lésions de plus de 10 cm. D'autres indications sont controversées : l'hyperhidrose axillaire et la cellulite. Il n'existe pas de contre-indications spécifiques. Les complications sont rares et, lorsqu'elles surviennent, elles ne sont pas spécifiques au laser.
Mots clés Lipolyse laserGraissesGraisses localiséesContour corporelFlacciditéRétraction cutanéeCelluliteLiposuccionNéocollagénèseZone submentonnièreGynécomastie
Introduction
En 1992, Apfelberg a été le premier à décrire l'action directe du laser sur les graisses. Deux ans plus tard, lui et ses collaborateurs ont réalisé la première étude sur la lipolyse laser. Cependant, ses bénéfices n'ont pas été démontrés de manière significative. Cet équipement n'a pas été approuvé par la FDA et l'entreprise Heraeus Lasersonics a abandonné cette technologie (Apfelberg et al. 1994).
La première étude démontrant l'effet du laser sur les graisses, ainsi que sur le derme, les vaisseaux et les glandes apocrines et eccrines, a été décrite entre 2002 et 2003 par Bluggerman, Schavelzon et Goldman, qui ont introduit le concept de laser pulsé pour la lipolyse laser (Apfelberg et al. 1994).
En 2003, Badin a fondé ces résultats dans une étude intitulée « Lipolyse laser : la flaccidité sous contrôle ». L'auteur a démontré les modifications histologiques après la lésion thermique induite par le laser. La membrane des adipocytes était rompue, les vaisseaux étaient coagulés et le collagène était réorganisé. Ces modifications histologiques ont été corrélées avec l'observation clinique d'une réduction de l'adiposité, des ecchymoses et des pertes sanguines, ainsi que d'une amélioration de la flaccidité. Badin a conclu que la lipolyse laser était moins traumatisante en raison de la plus petite taille de la canule et que ce type de laser, le Nd:YAG, produisait une réaction tissulaire entraînant une rétraction cutanée (Badin et al. 2002).
Dans une étude ultérieure réalisée par Goldman, 1 734 patients ont été traités, dont 313 hommes et 1 421 femmes âgés de 15 à 78 ans. Dans ce groupe, une réduction des pertes sanguines et des ecchymoses, une amélioration du confort postopératoire et une meilleure efficacité de la réduction des graisses dans les zones plus denses telles que la gynécomastie, par exemple, ont également été documentées (Kim et Geronemus 2006).
En 2006, une étude de Kim et Geronemus a utilisé la résonance magnétique pour évaluer le volume de réduction des graisses après lipolyse laser. Dix-sept pour cent des patients ont présenté une réduction du volume graisseux documentée par imagerie par résonance magnétique, et 37 % ont constaté une amélioration en seulement 3 mois, avec un temps de récupération rapide et une bonne rétraction cutanée (Kim et Geronemus 2006).
Cette même année, la FDA a approuvé le premier équipement de lipolyse laser, un laser Nd:YAG de 6 W (fabriqué par DEKA et distribué par Cynosure, Westfort, Massachusetts). Peu après, plusieurs appareils avec différentes longueurs d'onde sont arrivés sur le marché (tableau 1).
| Nom commercial | Longueur d'onde (nm) | Type de laser |
|---|---|---|
| SmartLipo (Cynosure, Westfort, MA), approbation FDA 2006 | 1064/1320 | Nd:YAG |
| ProLipo (Sciton, Palo Alto, CA), approbation FDA 2007 | 1064/1319 | Nd:YAG |
| CoolLipo (CoolTouch, Roseville, CA), approbation FDA 2008 | 1320 | Nd:YAG |
| LipoLite (Syneron, Yokneam, Israël), approbation FDA 2008 | 1064 | Nd:YAG |
| SlimLipo (Palomar, Burlington, MA), approbation FDA 2008 | 924/975 | Diode |
En 2007, Morton et al. ont détaillé un modèle mathématique comparant un équipement avec laser à diode de 980 nm à un Nd:YAG de 1064 nm. Cette étude a suggéré que, indépendamment de la longueur d'onde, ce qui provoquait réellement la lipolyse et la contraction cutanée était la chaleur. Ils ont indiqué que la température interne nécessaire pour obtenir une contraction se situait entre 48 °C et 50 °C (118–122 °F) (Morton 2008).
En 2008, McBean et Katz ont étudié un équipement qui associait deux longueurs d'onde, 1064 et 1320 nm, à savoir le SmartLipo®. Les objectifs de l'étude étaient d'évaluer la sécurité cutanée et l'efficacité du dispositif. L'effet de rétraction cutanée a été documenté par des photographies et des mesures, ainsi que par des études histologiques et de microscopie électronique, qui ont mis en évidence une néocollagénèse. Il s'agissait de la première étude démontrant les effets cliniques de la rétraction cutanée produite par la lipolyse laser, avec des mesures objectives confirmées par microscopie électronique (McBean et Katz 2009).
La même année, Palomar a lancé sur le marché la plateforme Aspire™ (SlimLipo®), un laser à diode doté de deux longueurs d'onde sélectives et sûres : celle de 924 nm pour les cellules graisseuses et celle de 975 nm, qui présente une plus grande sélectivité pour l'eau du tissu conjonctif et favorise la rétraction cutanée (McBean et Katz 2009).
Aujourd'hui, il est établi que la lipolyse laser liquéfie les graisses et favorise le remodelage des fibres de collagène, améliorant ainsi la flaccidité. Actuellement, de nouveaux travaux de recherche visent à standardiser les méthodes permettant d'optimiser les résultats, la sécurité et l'efficacité.
La lipolyse laser est une technique récente, une intervention mini-invasive pour le traitement des graisses localisées et du relâchement cutané, qui améliore le contour du visage et du corps. Elle consiste à appliquer le laser directement sur le tissu adipeux, en se fondant sur le principe de la photothermolyse sélective. Cette méthode présente l'avantage d'être moins traumatisante et de provoquer moins de saignements, réduisant le temps de récupération postopératoire par rapport à la liposuccion conventionnelle.
Depuis son approbation par la FDA en octobre 2006, les études ont corroboré les observations cliniques initiales de réduction du tissu adipeux, de récupération rapide et d'amélioration de la flaccidité.
Goldman a proposé que deux propriétés soient prises en compte pour déterminer l'efficacité de la lipolyse laser : la longueur d'onde et l'énergie employée. Selon la théorie de la photothermolyse sélective, ces chromophores (graisses, collagène et vaisseaux sanguins) absorbent préférentiellement l'énergie laser en fonction de leur coefficient d'absorption spécifique, lui-même dépendant de la longueur d'onde. De nombreuses longueurs d'onde, notamment 924, 968, 980, 1064, 1319, 1320, 1344 et 1440 nm, ont été évaluées pour leur interaction avec ces chromophores. De nombreux auteurs suggèrent que certaines longueurs d'onde sont plus efficaces pour la lipolyse (DiBernardo et al. 2009).
Parlette et Kaminer ont documenté que la longueur d'onde de 924 nm présente une plus grande sélectivité pour l'absorption des graisses, mais qu'elle n'est pas efficace pour induire une rétraction cutanée et améliorer le relâchement. Ils ont montré que la longueur d'onde de 1064 nm présente une bonne pénétration dans les tissus mais une faible absorption par les graisses. Cependant, sa distribution de la chaleur est supérieure, avec un bon effet de rétraction cutanée. Enfin, la longueur d'onde de 1320 nm a démontré une forte absorption par les graisses mais une faible pénétration dans les tissus ; elle est donc sûre pour traiter les peaux plus fragiles, telles que celles du cou et des bras (Parlette et Kaminer 2008).
Les différentes longueurs d'onde présentent des coefficients d'absorption variables pour les graisses, l'eau et l'hémoglobine. Les graisses contiennent environ 14 % d'eau, et le collagène 60 à 70 % ; par conséquent, une sélection appropriée du laser permet de cibler préférentiellement les graisses et/ou l'eau. Lors de la comparaison de l'absorption de la lumière par les graisses et par le derme, la plus grande sélectivité pour faire fondre les graisses est obtenue avec un laser à diode de 924 nm. En raison de la forte absorption de la lumière directement par les graisses, l'effet de chaleur est limité au septum fibreux des graisses et au derme réticulaire, préservant les tissus sous-jacents et réduisant le risque de dommage thermique. Moins de traumatisme lié à l'aspiration sera nécessaire en raison de la importante liquéfaction des graisses (Parlette et Kaminer 2008).
Il existe de multiples systèmes laser pour la lipolyse. Les technologies actuelles utilisent de petites fibres optiques de 1 à 2 mm d'épaisseur pour transmettre le laser directement dans le tissu sous-cutané ; la longueur d'onde de 924 nm présente la plus grande affinité pour les graisses et chauffe moins le collagène. Par conséquent, elle favorise une plus grande liquéfaction des graisses et une moindre rétraction tissulaire (McBean et Katz 2011).
Une rupture et une liquéfaction du tissu adipeux, une coagulation des petits vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi qu'une induction de la collagénèse avec remodelage tissulaire ont été rapportées après un traitement par lipolyse laser. D'autres mécanismes d'action, tels que les effets photoacoustiques et photomécaniques, ont été évoqués (DiBernardo et Reyes 2009).
Indications et contre-indications
L'indication principale de la lipolyse laser est le traitement des graisses localisées par la liquéfaction du tissu adipeux. Toutes les zones présentant des graisses localisées et une flaccidité modérée, notamment la zone submentonnière, les bras, l'abdomen, les flancs, la face interne des cuisses, les genoux et les coudes, sont indiquées pour cette intervention, car elle favorise simultanément la rétraction cutanée par néocollagénèse. Elle est particulièrement indiquée pour le contour du visage (fig. 1a, b) (McBean et Katz 2011).
Les patients présentant des irrégularités après une liposuccion ou une autre intervention chirurgicale sont également d'excellents candidats. Pour les zones riches en tissu fibreux telles que le sein masculin (gynécomastie), les flancs et le dos, la lipolyse laser peut être la seule option. La petite taille de la canule facilite le traitement dans ces zones fibreuses sans traumatisme supplémentaire (McBean et Katz 2011 ; Palm et Goldman 2009).
Des articles récents ont décrit l'utilisation de la lipolyse laser pour le traitement des lipomes, sachant que la chirurgie conventionnelle pour des lésions de plus de 10 cm peut entraîner des cicatrices défigurantes. La lipolyse laser seule ou associée à une aspiration facilite l'élimination de ces tumeurs avec un meilleur résultat esthétique (Stebbins et al. 2011).
D'autres indications décrites sont l'hyperhidrose axillaire et la cellulite, avec des résultats encore controversés. Elle peut également être utilisée en association avec d'autres technologies, telles que le CO2 fractionnel, au niveau de la zone submentonnière pour augmenter la néocollagénèse et la rétraction cutanée interne et externe (Parlette et Kaminer 2008).
Une sélection rigoureuse des patients est cruciale avant l'intervention. Le candidat idéal pour la lipolyse laser est un patient en bonne santé avec peu de graisses localisées. Il est important d'informer le patient que cette intervention ne remplace pas une alimentation saine et l'exercice physique (McBean et Katz 2011).
Il n'existe pas de contre-indications spécifiques. Les patients de plus de 60 ans présentant des troubles cardiovasculaires, de l'hypertension ou du diabète doivent être évalués attentivement. De plus, les patients atteints de maladie hépatique, ayant reçu une chimiothérapie antérieure ou utilisant des médicaments antirétroviraux présentent un risque de toxicité à la lidocaïne (McBean et Katz 2011).
Considérations préopératoires
Lors de la consultation, une anamnèse complète doit être réalisée et les objectifs réels du patient concernant l'intervention doivent être identifiés (McBean et Katz 2011).
Les allergies médicamenteuses doivent être recherchées. Les patients doivent être informés des médicaments à éviter avant l'intervention, tels que la warfarine, le bisulfate de clopidogrel, l'aspirine ou d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, afin d'éviter les saignements. Les médicaments qui inhibent les enzymes hépatiques du cytochrome P450, tels que les inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et les antifongiques azolés, diminuent le métabolisme de la lidocaïne et doivent également être évités (McBean et Katz 2011).
Des examens de laboratoire doivent être réalisés pour dépister d'éventuels troubles du foie, des reins et du sang. Certaines infections, telles que le VIH et l'hépatite, ainsi que la grossesse sont également des contre-indications (McBean et Katz 2011).
Lors de l'examen physique, le patient doit être debout et dévêtu. Dans l'objectif d'obtenir un meilleur contour corporel, le patient peut bénéficier d'un traitement des zones adjacentes — par exemple, traiter l'abdomen et les flancs même si la plainte initiale se limite à l'abdomen (McBean et Katz 2011).
Pour évaluer le tonus et l'élasticité de la peau dans la zone à traiter, le médecin doit réaliser le test de pincement : la peau est doucement tirée entre l'index et le pouce puis relâchée. Si la peau revient instantanément, cela indique une bonne élasticité. Si elle revient lentement, l'élasticité est mauvaise. Les patients présentant une flaccidité excessive ne sont pas de bons candidats (McBean et Katz 2011).
Un dossier photographique préalable est important et obligatoire pour identifier toutes les irrégularités, les ondulations ou les cicatrices antérieures, et pour évaluer objectivement les résultats postopératoires (McBean et Katz 2011).
Un formulaire de consentement éclairé contenant des informations sur l'intervention et les soins postopératoires doit être signé par le patient avant l'intervention (Morton 2008).
Technique
La lipolyse laser peut être réalisée sous anesthésie locale seule ou associée à une sédation intraveineuse, une péridurale ou une anesthésie générale. Le type d'anesthésie choisi dépend de l'état de santé et des préférences du patient, et doit être décidé avec le médecin. La zone à traiter doit être marquée avec le patient en position orthostatique. Une fois le marquage réalisé, le patient est conduit dans l'environnement chirurgical stérile (Palm et Goldman 2009).
L'anesthésie locale est réalisée par infiltration sous-cutanée d'une solution tumescente de Klein chauffée ou d'autres solutions similaires combinant lidocaïne et épinéphrine. Le volume total de l'infiltration sous-cutanée dépend des préférences du chirurgien et de la taille de la zone à traiter. La solution est chauffée pour minimiser l'inconfort lié à la différence de température entre les tissus et le liquide, et pour maintenir la température corporelle basale. L'intervention ne doit commencer qu'après 20 à 30 minutes, afin de permettre une diffusion adéquate du liquide et une vasoconstriction suffisante. En plus de favoriser l'analgésie, l'anesthésie tumescente augmente également la sélectivité et l'efficacité du laser (Klein 1993).
Le port de lunettes de protection adaptées dans le bloc opératoire par tous les membres de l'équipe, y compris le patient, est une mesure de sécurité (Palm et Goldman 2009).
L'application du laser sur le tissu adipeux est réalisée via une fibre optique de 1,5 mm d'épaisseur posée directement sur le tissu ou insérée dans une canule de 2 à 3 mm d'épaisseur. La fibre optique transmet non seulement la lumière thérapeutique (924, 975, 1064, 1320 nm), mais également une lumière de guidage hélium-néon (634 nm), qui permet de localiser précisément l'extrémité de la fibre : le médecin connaît ainsi en permanence la zone d'action du laser (Palm et Goldman 2009).
La technique d'application utilise des mouvements rapides, constants et de va-et-vient, comme un éventail, pour éviter une surchauffe de la zone traitée et prévenir les brûlures et donc les cicatrices. Le médecin constate une diminution de la résistance des tissus au mouvement de la canule, qui indique que la lipolyse est en cours. Ce paramètre est utilisé comme critère de fin de traitement. Un thermomètre infrarouge doit être utilisé tout au long du traitement pour mesurer la température externe, en veillant à ne pas dépasser 38 à 40 °C (Palm et Goldman 2009).
Le contenu résultant de la lipolyse est une huile contenant des adipocytes rompus et des débris cellulaires, mélangée à la solution tumescente. L'aspiration de ce contenu est facultative et relève du choix du médecin. L'aspiration peut être réalisée via une canule externe de 2 à 3 mm avec une pression négative de 0,3 à 0,5 atm. Les très petites zones telles que la zone submentonnière, avec de faibles volumes, guérissent bien sans aspiration (Morton 2008).
Indépendamment de l'aspiration, un drainage manuel doit être réalisé pendant que le patient est encore au bloc opératoire, et l'orifice de la canule doit rester ouvert pour favoriser l'évacuation progressive du contenu restant, qui peut survenir jusqu'à 48 heures après l'intervention (Palm et Goldman 2009 ; Stebbins et al. 2011).
Soins postopératoires
Il est recommandé au patient de porter des vêtements de compression mis en place à la fin de l'intervention et conservés pendant une période de 2 à 4 semaines. Le retour aux activités quotidiennes a lieu après les premières 24 heures, à l'exception de l'activité physique intense, qui peut être reprise au bout de 15 jours. Le drainage lymphatique manuel est initié après 48 heures, à raison de deux à trois séances par semaine pendant 15 jours (Palm et Goldman 2009).
Résultats
Bien que les résultats cliniques initiaux puissent être similaires à ceux obtenus avec la liposuccion traditionnelle, les résultats histologiques présentent certaines différences, comme une récupération rapide due à la coagulation des vaisseaux sanguins avec une réduction des saignements per- et post-intervention. De plus, elle favorise la néocollagénèse et la réorganisation du collagène dans le derme réticulaire, ce qui explique la rétraction cutanée. Cette capacité du laser à produire une rétraction est très importante pour le traitement des patients présentant un certain degré de flaccidité, qui peuvent ne pas avoir d'indication pour la liposuccion traditionnelle (DiBernardo et Reyes 2009 ; Palm et Goldman 2009 ; Morton et al. 2007 ; Goldman et al. 2011 ; Mann et al. 2008).
Complications
Les complications sont rares et, lorsqu'elles surviennent, elles ne sont pas spécifiques au laser. Une énergie excessive ou une position trop superficielle de la canule laser peut provoquer des brûlures avec des cicatrices inesthétiques. Des effets indésirables tels que des ecchymoses, des œdèmes, des asymétries et des paresthésies temporaires sont également rapportés et sont similaires à ceux de la liposuccion traditionnelle (Katz et McBean 2008).
Conclusion
La lipolyse laser est une intervention mini-invasive, sûre et efficace. C'est un outil utile pour le traitement du contour corporel et facial. Grâce à cette technique, les douleurs, les ecchymoses et les œdèmes sont réduits, minimisant les complications. De plus, elle favorise la rétraction cutanée, évitant le relâchement après la lipolyse, et présente une durée d'éviction courte.
Messages à retenir
- La lipolyse laser est une intervention mini-invasive, sûre et efficace.
- Toutes les zones présentant des graisses localisées et une flaccidité modérée, notamment la zone submentonnière, les bras, l'abdomen, les flancs, la face interne des cuisses, les genoux et les coudes, sont indiquées pour cette intervention.
- L'induction de la néocollagénèse et la courte durée d'éviction sont les deux principaux avantages.
- Les complications sont rares.
Références
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