Traitement laser des lésions vasculaires

Andréia S. Fogaça Dermatologie/Médecine, Université Santo Amaro (UNISA), São Paulo, São Paulo, Brésil

Résumé

La chirurgie laser est devenue le traitement de choix pour de nombreuses lésions vasculaires. Les indications les plus fréquentes sont les anomalies vasculaires, notamment la tache de vin et les hémangiomes, ainsi que l'érythème facial et les télangiectasies. Dans ce chapitre, nous aborderons différents types de lasers et leurs indications, leurs résultats et leurs effets secondaires.

Mots clés  Lésions vasculairesOxyhémoglobineDésoxyhémoglobineMéthémoglobineLaser à colorant pulséLaser KTPRayonnement infrarouge proche

Introduction

L'une des premières indications des lasers en dermatologie a été l'élimination des lésions vasculaires, en utilisant la théorie de la photothermolyse sélective, introduite par Anderson et Parrish en 1983 (Anderson et Parrish 1983). Trois composants sont nécessaires à la photothermolyse sélective : (1) une longueur d'onde laser à absorption préférentielle par le chromophore cible, (2) une durée d'impulsion adaptée à la taille de la cible, et (3) une fluence qui traite la cible tout en minimisant les lésions thermiques non spécifiques. Le chromophore cible classique des lésions vasculaires est l'oxyhémoglobine, dont les pics d'absorption les plus élevés se situent à 418, 542 et 577 nm. La lumière laser est absorbée par l'oxyhémoglobine et convertie en chaleur, laquelle est transférée à la paroi vasculaire, entraînant une coagulation et la fermeture du vaisseau. D'autres espèces d'hémoglobine ont plus récemment été reconnues comme des cibles appropriées, selon la lésion vasculaire. Il s'agit de la désoxyhémoglobine et de la méthémoglobine. Dans le cas de la désoxyhémoglobine, le pic d'absorption maximal est à 755 nm et elle a été utilisée pour les PWS (taches de vin) réfractaires ou hypertrophiques, une malformation veino-capillaire.

Les premiers lasers à traiter les lésions vasculaires ont été les lasers CO₂ et argon. Le laser argon à 488 et 515 nm présentait un coefficient d'absorption élevé pour l'hémoglobine (HgB), mais les durées d'impulsion (onde continue) étaient plus longues que le temps de relaxation thermique des vaisseaux sanguins ciblés, et en l'absence de refroidissement de surface/épidermique, la forte absorption par la mélanine épidermique a entraîné un risque élevé d'hypopigmentation et de cicatrices.

En 1968, le Dr Leon Goldman et ses collègues ont démontré l'histopathologie du traitement laser des lésions de type tache de vin (Solomon et al. 1968).

Bien que Goldman ait prédit avec justesse que les lésions vasculaires pouvaient être chauffées sélectivement, le laser à colorant pulsé (PDL) a été le premier laser, en 1986, à montrer que cette sélectivité était efficace. Initialement, il a été développé à 577 nm pour cibler le pic d'absorption jaune de l'oxyhémoglobine. Actuellement, les lasers PDL sont passés à 585 nm et 595 nm, permettant une profondeur de pénétration d'environ 1,16 mm.

En règle générale, les technologies laser vasculaires peuvent être divisées en trois domaines spectraux (Graphique 1) :

1. les sources de lumière jaune-vert (GY), telles que le PDL (laser à colorant pulsé/585, 595 nm) et le KTP (laser au phosphate de titanyl et de potassium, 532 nm) ;
2. le laser à diode (800 nm) et les lasers alexandrite (755 nm) ;
3. le rayonnement infrarouge proche (NIR), des lasers avec un rapport plus faible d'absorption par la mélanine par rapport à l'HgB et une pénétration plus profonde (940, 980 et 1064 nm).

En résumé, les lésions plus petites sur peau claire sont traitées par des sources de lumière GY, et les lésions plus grandes sur peau foncée sont traitées par des lasers NIR.

Les dispositifs à lumière intense pulsée (IPL) émettent une lumière large bande polychromatique non cohérente de 420 à 1400 nm avec des durées d'impulsion variables, peuvent couvrir tous les pics de l'HgB et ne peuvent être « classés » dans l'une des trois catégories précitées.

Il existe des alternatives pour traiter les lésions vasculaires, telles que les lasers ablatifs (CO₂) ou la thérapie photodynamique (PDT).

La microanatomie de la lésion vasculaire doit toujours être prise en compte.

Paramètres laser

Longueur d'onde

En règle générale, le premier paramètre à prendre en compte est la longueur d'onde, et elle doit être sélectionnée pour atteindre trois objectifs : (1) absorber la cible vasculaire (la saturation en O₂ du sang cutané varie de 50 % à 80 %) ; les pics d'absorption de l'oxy-HgB sont à 418, 542 et 577 nm avec un pic plus petit à 940 nm (Anderson et Parrish 1981a) ; (2) pour éviter la cible mélaninique chez les patients à peau plus foncée, il est possible d'utiliser le laser Nd:YAG à 1064 nm (l'absorption par la mélanine est bien plus faible qu'avec la lumière GY) ; (3) atteindre la profondeur de pénétration souhaitée.

Les lasers utilisés pour traiter les lésions vasculaires ont des longueurs d'onde qui sont bien absorbées par l'hémoglobine. Cependant, nous devons être conscients de l'absorption simultanée par la mélanine, qui est maximale aux longueurs d'onde courtes (Anderson et Parrish 1981b). Cela peut entraîner des effets cliniques indésirables tels que l'hypopigmentation, en particulier lors du traitement de personnes de phototype foncé. Comme la mélanine d'une peau normalement pigmentée est située dans l'épiderme, une surchauffe des mélanosomes peut même induire une nécrose épidermique, provoquant cliniquement des cloques ou, à long terme, des cicatrices.

De plus, la profondeur de pénétration est également principalement déterminée par la longueur d'onde. En règle générale, les longueurs d'onde plus longues ont moins de diffusion et une plus grande profondeur de pénétration. Théoriquement, les longueurs d'onde plus longues peuvent donc être préférées pour les lésions vasculaires plus profondes et plus grandes telles que les veines réticulaires, tandis que les longueurs d'onde plus courtes peuvent être adaptées aux lésions vasculaires superficielles telles que les télangiectasies.

Durée d'impulsion

La durée d'impulsion idéale doit être égale ou seulement légèrement supérieure au temps de relaxation thermique (le temps nécessaire au tissu chauffé pour perdre environ la moitié de sa chaleur). Des impulsions très courtes confinent la chaleur non seulement aux vaisseaux mais aussi aux érythrocytes. Par conséquent, le confinement thermique est excessif, et une rupture vasculaire localisée et une thrombose intravasculaire sont observées dans la zone traitée. Avec des impulsions plus longues (6–40 ms), la thrombose intravasculaire et le purpura de la taille du spot sont atténués, car un chauffage doux entraîne une sténose de la paroi vasculaire et une thrombose des vaisseaux plus grands, mais pas des microvaisseaux qui produisent un purpura généralisé (Tableau 1).

Taille du spot

Des spots plus grands augmentent le nombre de photons qui pénètrent plus profondément dans le derme, par rapport à des spots plus petits. Cependant, à fluence égale, un spot plus grand produira plus de dommages épidermiques et de douleur. La règle est que les spots plus grands doivent s'accompagner de fluences plus faibles que celles utilisées avec des spots plus petits.

Refroidissement de surface

Le refroidissement épidermique a été introduit dans les années 1990 pour protéger l'épiderme, en minimisant les modifications pigmentaires et la nécrose épidermique. Dans le traitement de toutes les lésions vasculaires, le refroidissement de la surface cutanée est crucial pour minimiser les dommages épidermiques, permettre une exposition énergétique élevée et minimiser l'inconfort associé au traitement (Nelson et al. 1995). En résumé, il existe trois types de refroidissement de surface :

1. Pulvérisation de cryogène (azote ou tétrafluoroéthane) : une réduction significative du score de douleur peut être obtenue lorsqu'un refroidissement dynamique adéquat est utilisé (de l'ordre de dizaines de millisecondes). Les inconvénients de la pulvérisation sont la possibilité de modifications pigmentaires (refroidissement excessif) et la nécessité d'acheter des cartouches de cryogène.
2. Refroidissement par contact (fenêtres en saphir ou plaque de cuivre) qui est placé sur la peau pendant le traitement laser. La principale précaution est d'éviter une compression élevée de la lésion vasculaire. Les risques du refroidissement par contact sont la formation de buée et un mauvais contact.
3. Refroidissement par air réfrigéré (dispositifs de refroidissement) fonctionne bien mais nécessite une seconde main pour le maintenir près de la surface ou un accessoire permettant une utilisation à une main. Le refroidissement par air présente l'avantage que le dispositif peut être utilisé pour différentes procédures et pour de grandes zones cutanées. Cependant, la prudence est obligatoire, en particulier chez les patients de phototype plus foncé. Une hyperpigmentation post-inflammatoire due au refroidissement par air a été largement rapportée (Manuskiatti et al. 2007).

Influences physiologiques

Vaisseaux superficiels

Les vaisseaux superficiels situés au-dessus des vaisseaux profonds agissent comme un écran, réduisant l'efficacité du traitement. Par conséquent, ces vaisseaux doivent être traités en premier pour de meilleurs résultats.

Température cutanée, dilatation vasculaire et flux sanguin

Une température basse de la peau sur la zone à traiter nécessite une fluence légèrement plus élevée pour obtenir un bon effet (réponse purpurique). Il est également décrit qu'une température élevée avec une augmentation du flux sanguin dans la cible peut améliorer l'effet du traitement. En revanche, la dilatation vasculaire, la succion, la pression ou l'érythème induits par les UVB semblent n'avoir aucune influence sur la réponse clinique (Paul et al. 1983 ; Aguilar et al. 2012).

Lasers vasculaires et sources de lumière

Laser à colorant pulsé (PDL : 577, 585 et 595 nm)

Les lasers à colorant pulsé utilisent un colorant rhodamine dissous dans un solvant et pompé par une lampe flash. Le PDL a été le premier « test » de la photothermolyse sélective (SPT). Les premiers PDL étaient lents (0,5 Hz ou moins), équipés uniquement d'un spot de petit diamètre (3–5 mm), dépourvus de refroidissement et utilisaient une longueur d'onde de 577 nm proche de l'un des pics d'absorption de l'oxy-HgB. Entre 1981 et 1990, la longueur d'onde a été modifiée à 585 nm. Plus tard, des dispositifs de refroidissement ont été ajoutés et la longueur d'onde laser a de nouveau été augmentée à 595 nm pour améliorer encore la pénétration épidermique/vasculaire.

Les lasers à colorant pulsé se sont révélés sûrs et efficaces dans le traitement de diverses lésions vasculaires, notamment les taches de vin (Faurschou et al. 2011). Dierickx et al. ont identifié la durée d'impulsion idéale pour le traitement des PWS comme étant de 1–10 ms. En pratique, le traitement commence souvent à 1,5 ms, bien que cela puisse être ajusté à la baisse jusqu'à 0,45 ms et à la hausse jusqu'à 6 ms. Les paramètres à prendre en compte incluent une taille de spot de 7–10 mm, une durée d'impulsion de 0,45–6 ms et une fluence de 5,5–9,5 J/cm² avec un refroidissement épidermique approprié. Des énergies plus faibles sont utilisées pour des tailles de spot plus grandes avec des durées d'impulsion plus courtes. Des durées d'impulsion plus longues sont conseillées pour les phototypes plus foncés. Le traitement doit commencer à des énergies plus faibles, et celles-ci peuvent être augmentées si le traitement est bien toléré. La fluence est ajustée pour obtenir l'effet recherché. Pour le PDL, l'effet recherché est un purpura immédiat. Les paramètres varient selon le dispositif.

Une protection oculaire adéquate est essentielle, et un lubifiant chirurgical peut être placé sur les sourcils et les cils pour éviter qu'ils ne soient brûlés en surface. Bien que les poils repoussent souvent, une perte permanente des poils peut survenir avec le traitement PDL, en raison de la proximité des follicules avec la surface.

Laser au phosphate de titanyl et de potassium (KTP : 532 nm)

Les lasers KTP sont des lasers Nd:YAG dont la fréquence est doublée à 532 nm. Cette longueur d'onde (532 nm) présente une absorption élevée par l'oxy-HgB et la mélanine, et doit donc être évitée chez les phototypes plus foncés en raison du risque élevé d'hypopigmentation (Fournier et al. 2002). La pénétration du laser KTP est d'environ 1 mm, et il est plus approprié pour traiter les télangiectasies. Le laser KTP peut être utilisé pour traiter des vaisseaux individuels, avec l'avantage de l'absence de purpura.

Il existe de nombreux dispositifs avec cette longueur d'onde, tous équipés d'un refroidissement par contact au saphir.

Laser alexandrite (755 nm)

L'alexandrite est un laser infrarouge proche à impulsions longues. Il a initialement été utilisé pour l'épilation laser. Il existe une forte absorption de la désoxy-HgB, et l'absorption sanguine globale à 755 nm est deux fois celle du laser Nd:YAG à 1064 nm. Cependant, la mélanine est fortement absorbée à 755 nm ; c'est pourquoi il est plutôt indiqué pour les phototypes clairs et les vaisseaux plus foncés.

Il existe de nombreux lasers alexandrite avec une capacité d'impulsions longues. La pulvérisation de cryogène, le refroidissement par contact et l'air réfrigéré sont intégrés dans ces dispositifs. Le laser alexandrite est généralement utilisé pour les lésions résistantes au PDL, bien qu'il puisse être mis en œuvre comme traitement de première ligne pour les lésions hypertrophiques violacées chez l'adulte. L'effet recherché est une discrète coloration gris-bleu suivie d'un purpura plus profond. Il faut veiller à ne pas chevaucher les impulsions, car des cicatrices peuvent survenir.

Laser à diode (800–983 nm)

Plusieurs lasers à diode sont désormais disponibles, et différents systèmes peuvent émettre une lumière infrarouge à diverses longueurs d'onde, notamment 800, 810, 940 et 983 nm. Au-dessus de 900 nm, l'absorption par la mélanine est plus faible que l'absorption par l'oxyhémoglobine. Cela fait des lasers à diode une option thérapeutique plus sûre pour les patients de phototype plus foncé que le laser alexandrite. Comme le laser alexandrite, le laser à 810 nm est plutôt indiqué pour les lésions vasculaires plus profondes chez des patients à peau relativement claire (Wall et al. 2007).

Laser Nd:YAG (1064 nm)

Le laser Nd:YAG présente une absorption relativement faible de l'HgB ; par conséquent, ce dispositif doit être utilisé à des fluences plus élevées. Ces fluences plus élevées nécessitent un refroidissement épidermique pour assurer la protection de l'épiderme. L'absorption par la mélanine à cette longueur d'onde est plus faible que pour tout autre type de laser utilisé pour des procédures vasculaires. Le traitement par Nd:YAG est considéré comme particulièrement efficace et sûr chez les phototypes plus foncés. À 1 064 nm, la profondeur de pénétration est à son maximum, à plus de 4 mm. Cela fait du laser Nd:YAG une modalité thérapeutique adaptée aux veines situées en profondeur (Meesters et al. 2013a).

Bien que la profondeur de pénétration puisse être augmentée, il existe une fenêtre thérapeutique étroite avec ces dispositifs, et la prudence est conseillée en raison du risque de cicatrices. Il est recommandé que seuls des chirurgiens laser expérimentés utilisent ces dispositifs.

Lumière intense pulsée (IPL : 500–1200 nm)

Les IPL reposent sur une lampe flash au xénon qui émet une lumière large spectre polychromatique non cohérente de haute intensité (500–1200 nm), avec des durées d'impulsion variables. Par un filtrage approprié, on peut personnaliser le spectre pour des troubles spécifiques. Pour la plupart des applications vasculaires, des plages de longueurs d'onde plus courtes sont appliquées. Les dispositifs IPL sont couramment utilisés avec les filtres 550 et 570 nm pour délivrer principalement une lumière jaune et rouge, avec une composante mineure de lumière infrarouge proche. L'utilisation de l'IPL pour les lésions vasculaires a augmenté car des améliorations des alimentations électriques, du refroidissement et du filtrage sont désormais disponibles, et les dispositifs IPL sont plus sûrs et plus efficaces (Ross 2006 ; Goldman et al. 2005 ; Goldman et Eckhouse 1996) (Graphique 2).

Lésions vasculaires

Télangiectasie faciale et télangiectasie stellaire

Les télangiectasies sont de petits vaisseaux superficiels de 0,1–1,5 mm de diamètre qui sont fréquemment associés aux dommages solaires, au vieillissement et/ou à la génétique (Goldman et Bennett 1987). La télangiectasie stellaire représente une télangiectasie avec une artériole nourricière centrale. Les deux peuvent être traitées par PDL, KTP et IPL. Les lasers infrarouges proches, en particulier la diode et le Nd:YAG, ont été utilisés pour traiter les vaisseaux plus profonds ou de plus gros calibre (Fig. 1a–c). Le traitement laser est efficace et constitue la référence pour traiter ces lésions. Le laser KTP produit de meilleurs résultats que le PDL lorsqu'il est utilisé pour traiter des vaisseaux individuels, avec l'avantage de l'absence de purpura. Il existe une absorption relativement plus forte de l'hémoglobine à 532 nm, et des précautions doivent être prises chez les patients à peau plus foncée. Règle empirique : pour les télangiectasies discrètes et plus petites (0,1–0,6 mm), le PDL, le laser KTP ou l'IPL peuvent être appliqués ; pour les vaisseaux plus grands (1 mm ou plus), le laser Nd:YAG ou le laser alexandrite est préféré, mais il faut veiller à appliquer la fluence et la taille de spot minimales suffisantes pour la fermeture du vaisseau. L'effet recherché pour traiter les vaisseaux est la disparition du vaisseau, un coagulum bleu transitoire ou un purpura (Tableau 2).

Les vaisseaux autour de l'aile du nez comportent plus de risque de cicatrices ; par conséquent, dans cette zone, le refroidissement est essentiel et les impulsions chevauchantes doivent être évitées. Nous utilisons des dispositifs de refroidissement épidermique avant et après les tirs. Les avantages de l'IPL sont les tailles de spot relativement grandes, qui peuvent minimiser l'effet « pois » fréquent avec les lasers PDL et KTP.

Rosacée

La rosacée est un trouble vasculaire cutané associé à une inflammation folliculaire. Les patients atteints de rosacée ont souvent un érythème facial de fond associé. Les lasers et l'IPL sont le traitement de premier choix pour les télangiectasies et l'érythème facial (Fig. 2). Une revue complète de la littérature montre que sur 18 études histologiques sur la rosacée, 14 ont montré une augmentation des acariens Demodex (Schmidt et Gans 2004). Il est supposé que ces acariens pourraient jouer un rôle dans l'inflammation de la rosacée. Des études ont démontré la destruction thermique de ces acariens après une thérapie IPL, ce qui pourrait contribuer aux effets thérapeutiques de l'IPL (Prieto et al. 2002). Habituellement, deux à trois séances donnent de bons résultats ; un certain pourcentage de patients (20 %) ne répondent pas à l'IPL et doivent être traités par PDL. Le PDL fournit, comme l'IPL, des résultats efficaces et relativement sans risque.

D'après notre expérience, deux traitements par an sont la meilleure méthode pour contrôler la rosacée. La thérapie photodynamique à l'acide aminolévulinique (ALA-PDT) ou à la méthyl aminolévulinate (MAL-PDT) a également été rapportée pour les rosacées résistantes (Baglieri et Scuderi 2011).

Poïkilodermie de Civatte

La poïkilodermie de Civatte se présente dans les zones exposées chroniquement au soleil, le plus souvent sur le cou, la poitrine et les joues latérales, avec une coloration rouge-brun et des télangiectasies associées. D'après notre expérience, les meilleurs résultats sont obtenus avec l'IPL. Plusieurs séances sont nécessaires, et certains cas sont résistants au traitement. Plusieurs études ont démontré que des patients présentant les modifications typiques de poïkilodermie sur le cou étaient traités par IPL avec divers paramètres toutes les 4 semaines jusqu'à l'amélioration souhaitée. Une amélioration de 50–75 % de l'étendue des télangiectasies et de l'hyperpigmentation composant la poïkilodermie a été observée après une moyenne de 2,8 traitements. L'incidence de l'hypopigmentation était de 5 %. Une amélioration d'environ 75 % survient après un traitement. Les effets secondaires incluent un érythème transitoire durant de 24 à 72 h. Le purpura ne survient que dans 10 % des cas, et la résolution se produit en 3–5 jours (Weiss et al. 2000 ; Goldman et Weiss 2001). Nous informons nos patients que des « empreintes » peuvent être visibles ; elles représentent la forme du cristal de contact, et il s'agit d'une réponse transitoire normale. Le PDL a également été utilisé pour traiter la composante vasculaire de la poïkilodermie de Civatte avec de bons résultats. Des tailles de spot plus grandes et des fluences plus faibles sont conseillées pour le PDL afin de limiter les effets secondaires potentiels tels que l'hypopigmentation ou l'effet « pois ». Les lasers fractionnés ont été étudiés pour traiter la poïkilodermie et il a été démontré qu'ils réduisaient la rougeur et l'hyperpigmentation (Behroozan et al. 2006 ; Tierney et Hanke 2009).

Lacs veineux

Les lacs veineux sont des nodules bleu-rouge, généralement observés comme une lésion unique, qui se produisent typiquement sur la lèvre et peuvent être traités avec succès par les lasers PDL, KTP ou Nd:YAG et/ou les IPL. Pour les lésions superficielles, le KTP et le PDL sont utiles. Pour les lésions plus profondes, les lasers à diode, alexandrite et Nd:YAG sont plus efficaces. Souvent, une seule séance réduit la lésion de 80 % en volume, et parfois la lésion disparaît après un traitement (Fig. 3). Le refroidissement de surface est nécessaire pour éviter une lésion épidermique. Tout dispositif avec refroidissement par contact doit être maintenu contre la surface cutanée avec une pression uniquement douce pour éviter un collapsus vasculaire.

Hémangiomes infantiles

Les hémangiomes infantiles constituent les tumeurs vasculaires les plus fréquentes du nourrisson. L'incidence estimée des IH varie de 1 % à 2,6 % chez les nourrissons en bonne santé pendant la période néonatale immédiate à environ 4–10 % des nourrissons à l'âge de 1 an. Une prédominance féminine a été décrite, allant de 2:1 à 9:1 (Esterly 1996). Sur le plan histopathologique, ces lésions sont composées de proliférations bénignes de cellules endothéliales dodues avec un phénotype vasculaire unique. La coloration pour la glutaminase transférase 1 de ces lésions est positive et met en évidence de petits capillaires clairsemés, une caractéristique qui persiste tout au long de l'évolution naturelle de l'IH et peut aider à confirmer le diagnostic (North et al. 2000). Des études sur l'histoire naturelle des IH révèlent qu'une résolution complète se produit chez 50 % des enfants à l'âge de 5 ans et 70 % à l'âge de 7 ans, avec une amélioration continue chez les autres enfants jusqu'à 10–12 ans (Bivings 1954 ; Garzon et Frieden 2000). Les IH ont tendance à être classées en fonction de la profondeur de l'atteinte tissulaire (Tableau 2) (Chiller et al. 2002). De nombreuses études ont démontré que les lasers PDL étaient plus efficaces et plus sûrs que les lasers KTP et le Nd:YAG (Leonard-Bee et al. s.d. ; Raulin et Greve 2001). D'après notre expérience, les meilleurs résultats sont obtenus avec les paramètres suivants : fluence de 5–9 J/cm², taille de spot de 7–10 mm et durée d'impulsion de 0,45–1,5 ms. Le laser alexandrite ou le Nd:YAG peuvent être utilisés pour compléter les résultats dans le traitement des lésions plus profondes. Les lasers fractionnés ablatifs sont également explorés pour leur rôle dans le traitement du tissu fibro-graisseux résiduel des hémangiomes involués et des cicatrices secondaires à une exérèse chirurgicale antérieure. Les alternatives pour traiter les IH sont la crème d'imiquimod à 5 % ou le gel topique de maléate de timolol à 0,5 % (Jiang et al. 2011 ; Pope et Chakkittakandiyil 2010) (Fig. 4).

Taches de vin

Les taches de vin sont congénitales, bien que dans de rares cas elles puissent être acquises. Les PWS sont retrouvées chez environ 0,3 % des nouveau-nés. Elles ont tendance à survenir sur la tête et le cou, bien qu'elles puissent apparaître partout sur le corps. Les PWS persistent toute la vie et beaucoup s'épaississent avec le temps. Un traitement précoce peut améliorer la réponse, diminuer le nombre de traitements et réduire la probabilité de séquelles permanentes (Reyes et Geronemus 1990 ; Chapas et al. 2007 ; Chapas et Geronemus 2005). Le PDL reste le traitement de référence pour la plupart des PWS, bien que l'IPL de nouvelle génération (IPL à bande étroite) et les lasers KTP soient devenus des options raisonnables. L'anesthésie est une préoccupation importante lors de la réalisation d'une chirurgie laser dans la population pédiatrique. Si les enfants plus âgés peuvent tolérer la procédure laser en utilisant uniquement des anesthésiques topiques, les nourrissons et les jeunes enfants peuvent nécessiter une anesthésie générale. Le refroidissement de la peau est crucial pour minimiser les dommages au tissu environnant et réduire le risque de complications postopératoires telles que le gonflement, les cicatrices et les modifications pigmentaires post-inflammatoires (en particulier chez les patients à peau plus foncée).

Le PDL reste le dispositif le plus étudié dans le traitement des PWS. Au fil des ans, différents paramètres ont été utilisés pour traiter les PWS, avec des résultats significativement bons. La fluence est ajustée pour obtenir l'effet recherché. Pour le PDL, l'effet recherché est un purpura immédiat. Une couleur grise confluente signifie que la fluence est trop élevée. La durée d'impulsion la plus couramment appliquée est 1,5 ms. Cependant, pour les PWS plus claires, 0,45 ms a été préconisée. Les intervalles de traitement sont normalement d'environ 3–6 semaines. Une étude récente a montré que des traitements plus fréquents pourraient être préférables (Minkis et al. 2009 ; Chapas et Geronemus 2009). En général, l'amélioration et la disparition sont progressives et nécessitent cinq à dix traitements.

Le laser alexandrite est généralement utilisé pour les lésions résistantes au PDL, bien qu'il puisse être mis en œuvre comme traitement de première ligne pour les lésions hypertrophiques violacées chez l'adulte. Il faut veiller à ne pas chevaucher les impulsions, car des cicatrices peuvent survenir. Il faut noter que la plage de fluences appropriées pour l'utilisation du laser alexandrite est assez large. Le laser Nd:YAG et l'IPL peuvent également être utilisés pour les PWS. La thérapie photodynamique (PDT) a été utilisée avec succès pour traiter les PWS, principalement en Chine. L'utilisation de photosensibilisateurs à l'hématoporphyrine administrés par voie systémique entraîne une photosensibilité prolongée (plusieurs semaines), ce qui limite son utilisation. Des photosensibilisateurs alternatifs, tels que le dérivé de benzoporphyrine monoacide anneau A et la chlorine e6 mono-L-aspartyl (Npe6), ont des périodes de photosensibilité plus courtes et peuvent être une bonne option (Eppley et Sadove 1994).

Le traitement laser selon la lésion vasculaire est résumé dans le Tableau 3, parties 1 et 2.

Prétraitement

Nettoyez la peau en douceur. L'anesthésie topique doit être évitée (le blanchiment de la peau causé par l'anesthésie peut diminuer les résultats du traitement). Dans certains cas, elle peut être nécessaire, en tenant compte de l'âge du patient, de l'étendue des lésions et de sa préférence.

• Une lidocaïne intralésionnelle ou des blocs nerveux peuvent être nécessaires pour traiter des lésions plus profondes telles que les malformations veineuses.
• L'anesthésie générale doit être envisagée pour les enfants lors du traitement d'un hémangiome.
• Une protection oculaire adéquate est essentielle.

Post-traitement

Le refroidissement de surface est très important pour arrêter le chauffage et minimiser les effets secondaires (cicatrices, modifications pigmentaires).

Un écran solaire physique est recommandé après le traitement.

Mon expérience

D'après mon expérience, le succès du traitement des lésions vasculaires, avec sécurité et efficacité, est lié au refroidissement de surface juste avant et après chaque séance. Un refroidissement adéquat est essentiel pour protéger l'épiderme et minimiser les effets secondaires (cicatrices).

Je résume donc les points clés :

• Ne pas traiter une peau bronzée.
• Utiliser des durées d'impulsion plus longues et/ou des fluences plus faibles pour les peaux plus foncées.
• Pour traiter les taches de vin, mon premier choix est le laser à colorant pulsé.
• Pour les lésions hypertrophiques ou les PWS résistantes au PDL, nous pouvons utiliser le laser alexandrite.
• Pour les lacs veineux, le Nd:YAG est un bon choix. Une à deux séances réduisent la lésion de 80–100 %.
• L'utilisation du laser Nd:YAG à impulsions longues de 1064 nm nécessite des fluences plus de dix fois supérieures à celles utilisées avec les lasers 532 et 595 nm, car l'absorption de Hb et HbO₂ à 1 064 nm est dix fois plus faible.
• Mes meilleurs résultats pour le traitement de la rosacée incluent deux à trois séances d'IPL par an.
• Pour éviter l'effet « pois » lors du traitement des vaisseaux autour de l'aile du nez, mon meilleur choix est l'IPL.

Conclusion

Le traitement laser des lésions vasculaires a été le premier à utiliser la photothermolyse sélective, et il constitue aujourd'hui l'un des traitements les plus importants utilisant cette théorie. Le traitement est sûr et efficace pour la plupart des lésions vasculaires. La sélection des paramètres garantit le succès du traitement (longueur d'onde, taille de spot, durée d'impulsion, refroidissement de surface). De nouvelles possibilités apparaissent avec les avancées technologiques et l'accroissement des connaissances médicales.

Messages à retenir

• Le laser à colorant pulsé reste le traitement de référence des taches de vin.
• Un traitement laser précoce améliore la réponse des taches de vin.
• L'effet recherché pour traiter les vaisseaux est la disparition du vaisseau, un coagulum bleu transitoire ou un purpura.
• Les lasers et l'IPL sont le traitement de premier choix pour les télangiectasies et l'érythème facial.
• Plusieurs séances sont nécessaires pour traiter la poïkilodermie de Civatte, et certains cas sont résistants au traitement.
• Le laser alexandrite ou le Nd:YAG peuvent être utilisés pour compléter les résultats dans le traitement des lésions plus profondes.
• Il est indiqué d'utiliser des durées d'impulsion plus longues et des fluences plus faibles pour les peaux plus foncées.
• Ne pas traiter une peau bronzée.

Références