Sécurité des lasers

João Paulo Junqueira Magalhães Afonso et Meire Brasil Parada Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brésil

Résumé

Ce chapitre décrit les aspects de la sécurité des lasers, de la classification des risques liés aux lasers aux mesures préventives. Les principaux risques, tels que les risques oculaires, les risques cutanés, les risques dentaires, les risques liés aux panaches, les risques d'incendie et les risques électriques, sont discutés, et les mesures préventives, allant des équipements de protection aux aspects comportementaux, sont également abordées.

Mots clés  LaserSécuritéDangersRisquePréventifRisque oculaireRisque cutanéRisque dentaireRisque lié au panacheRisque d'incendieRisque électriqueAppareils à usage domestique

Introduction

La Commission électrotechnique internationale (CEI) est une organisation mondiale qui élabore et publie des normes internationales pour toutes les technologies électriques, électroniques et apparentées. Le document 60825-1 de la CEI est la norme principale qui définit la sécurité des produits laser (Smalley 2011).

La CEI a publié des documents qui constituent des références internationales en matière de sécurité des lasers. Ces documents sont les 60601, 60825 et 60825-Partie 8. Les organismes de réglementation nationaux combinent généralement ces recommandations internationales avec la législation nationale pour produire des directives et/ou des réglementations locales en matière de sécurité des lasers.

Classification

La classification est basée sur des calculs et déterminée par la limite d'émission accessible (LEA), en intégrant également les conditions d'observation, comme suit :

Classe 1

Les lasers de classe 1 sont des produits à très faible risque qui sont « sûrs dans des conditions d'utilisation raisonnablement prévisibles », y compris lors de l'utilisation d'instruments optiques (loupes oculaires ou jumelles) pour une observation directe dans le faisceau. Il existe un risque d'éblouissement, de gêne visuelle et de réduction de la vision des couleurs dû aux images rémanentes :

• Exemples : imprimantes laser et lecteurs de disques compacts.

Classe 1 M

Les lasers de classe 1 M ont des longueurs d'onde comprises entre 302,5 nm et 400 nm et sont sûrs sauf lorsqu'ils sont utilisés avec des aides optiques (par exemple, microscopes, loupes, jumelles) :

• Sûrs dans des conditions de fonctionnement raisonnablement prévisibles (œil nu) mais peuvent être dangereux si l'utilisateur utilise des optiques dans le faisceau.
• Exemples : systèmes de communication par fibre optique.

Classe 2

Les lasers de classe 2 ont des longueurs d'onde visibles (400–700 nm) et sont sûrs s'ils sont observés pendant moins de 0,25 s (sûrs pour des expositions momentanées mais dangereux si l'on regarde délibérément dans le faisceau). Ils ne permettent pas l'accès humain à des niveaux d'exposition supérieurs à la LEA de classe 2 pour des longueurs d'onde comprises entre 400 nm et 700 nm. Toute émission en dehors de cette plage de longueurs d'onde doit être inférieure à la LEA de classe 1 :

• Émettent des faisceaux laser visibles.
• Ne sont pas intrinsèquement sûrs pour les yeux, mais la protection par les réponses d'aversion naturelles, telles que le réflexe de clignement, est généralement suffisante.
• Exemples : pistolets laser de divertissement, pointeurs laser et lecteurs de codes-barres.

Classe 2 M

Les lasers de classe 2 M ont des longueurs d'onde comprises entre 400 nm et 700 nm et sont potentiellement dangereux lorsqu'ils sont observés avec un instrument optique. Toute émission en dehors de cette plage de longueurs d'onde doit être inférieure à la LEA de classe 1 M :

• Émettent des faisceaux laser visibles.
• La protection oculaire est normalement assurée par les réponses d'aversion, y compris le réflexe de clignement, mais ils peuvent être plus dangereux si l'utilisateur utilise des optiques dans le faisceau.
• Exemples : instruments de niveau et d'orientation pour les applications de génie civil.

Classe 3R

Les lasers de classe 3R sont marginalement dangereux pour l'observation directe des faisceaux et sont potentiellement dangereux, mais le risque est inférieur à celui des lasers de classe 3B, car la limite d'émission accessible est inférieure à cinq fois la LEA de classe 2 pour les longueurs d'onde comprises entre 400 nm et 700 nm et inférieure à cinq fois la LEA de classe 1 pour les longueurs d'onde en dehors de cette plage :

• L'observation directe dans le faisceau est potentiellement dangereuse, mais le risque est inférieur à celui des lasers de classe 3B.
• Moins d'exigences de fabrication et de mesures de contrôle pour l'utilisateur que pour les lasers de classe 3B.
• Exemples : pointeurs laser et lasers d'alignement.

Classe 3B

Les lasers de classe 3B sont normalement dangereux dans des conditions d'observation directe du faisceau mais sont normalement sûrs lors de l'observation de réflexions diffuses. Ils peuvent provoquer des blessures cutanées mineures ou même présenter un risque d'inflammation de matériaux inflammables :

• Puissance de sortie en onde continue ne dépassant pas 0,5 W.
• Exemples : lasers pour les traitements de physiothérapie.

Classe 4

Les lasers de classe 4 sont dangereux à la fois dans des conditions d'observation directe et de réflexion diffuse. Ils peuvent également provoquer des blessures cutanées et constituent des risques d'incendie potentiels :

• Appareils à haute puissance de sortie.
• Puissance de sortie en onde continue supérieure à 0,5 W.
• Sont capables de produire des réflexions dangereuses.
• Peuvent provoquer des blessures oculaires et cutanées.
• Peuvent constituer un risque d'incendie.
• Nécessitent une extrême prudence en utilisation.
• Exemples : écrans de projection laser, appareils de chirurgie laser et appareils de découpe laser des métaux.

La plupart des lasers utilisés en médecine sont de classe 3 ou 4, ce qui signifie que les risques sont plus importants dans chaque application.

Des procédures bien établies qui prennent en compte ces risques peuvent éviter des erreurs telles que celles décrites ci-dessous.

Mesures préventives

Les mesures préventives sont toujours le choix de référence en matière de sécurité des lasers. Les mesures de contrôle sont de nature technique, administrative, procédurale et liée aux équipements de protection.

Ces mesures sont listées et décrites ci-dessous :

1. Mesures techniques — mesures de sécurité du fabricant intégrées aux systèmes pour empêcher l'émission accidentelle de rayonnement laser. Quelques exemples sont la pédale de commande protégée, le verrouillage à clé, les verrouillages de carter, les indicateurs d'émission sonores et visuels, les arrête-faisceaux, les obturateurs ou caches d'ouverture, le mode veille, les interrupteurs actionnables au pied et à la main, ainsi que les interrupteurs et capteurs de contact.
2. Mesures administratives — surveillance continue du programme de sécurité par le médecin responsable, respect des mesures de sécurité laser et présence d'un responsable ou d'un comité de sécurité laser ; audits formels ; politiques écrites (listes de vérification de l'installation de sécurité, fiches de suivi des procédures), procédures et outils de documentation ; programmes d'éducation et de formation obligatoires ; et mécanisme de signalement des complications.
3. Mesures procédurales — activités peropératoires ou pratiques de travail adoptées par tout le personnel laser afin de prévenir les complications. Cela inclut l'accès contrôlé à la salle laser ; la préparation d'un site opératoire sûr pour le laser (antiseptiques et solutions de préparation non inflammables, matériau non réfléchissant, champs ignifugés, évitement des sources d'oxygène à proximité de l'application laser, préparation intestinale dans le cas d'application laser périnéale et périanale) ; le contrôle des risques électriques ; l'élimination de la fumée du site chirurgical pendant l'opération ; l'installation, la vérification et le test du système laser et des équipements accessoires avant utilisation (tester le tir du faisceau laser sur une abaisse-langue avant la première utilisation de la journée) ; et l'assistance au médecin et au patient avant, pendant et après l'application laser.
4. Équipements de protection — barrières de fenêtre, couverture des miroirs, panneaux sur la porte d'accès à la salle, étiquettes, lunettes de protection (fig. 1, 2 et 3), protection dentaire (fig. 3), extincteurs, champs non inflammables, instruments anodisés, protection cutanée, masques et systèmes d'évacuation de fumée avec filtres (Smalley 2011 ; Smalley et Goldman 1998).

Zone de dangers

Il est extrêmement recommandé que des panneaux affichés visiblement indiquent la zone où existent des dangers liés aux lasers. Dans certains pays, c'est une obligation légale. Ces panneaux alertent le personnel et les patients sur la zone où des mesures de sécurité laser sont nécessaires, telles que l'accès contrôlé et le port de lunettes de sécurité. Il est également recommandé qu'à chaque entrée de cette zone, des lunettes de protection soient toujours disponibles pendant le fonctionnement du laser en cas d'entrée d'urgence dans la zone.

Les portes doivent toujours être fermées mais jamais verrouillées pendant l'utilisation du laser.

Dangers liés au faisceau : liés à l'impact direct ou réfléchi du faisceau laser sur les tissus

Risques oculaires

L'œil humain n'a pour seul système de défense que le « réflexe de clignement ». Ce réflexe met un quart de seconde à être efficace. Comme les lasers fonctionnent à des échelles milli-, nano- et picosecondes, le réflexe de clignement ne peut pas les protéger. De plus, certains lasers ne fonctionnent pas à des longueurs d'onde de lumière visible vive, tels que les infrarouges, qui ne déclenchent pas le réflexe.

Même avec les paupières fermées, certains lasers peuvent causer des dommages aux yeux, ce qui nous incite à souligner encore plus l'importance de la protection oculaire.

Le cristallin de l'œil est capable de focaliser la lumière sur un très petit point de la rétine, ce qui rend la lumière cohérente des lasers encore plus dangereuse (Dudelzak et Goldberg 2011). Comme on le sait, même un pointeur laser d'une puissance supérieure à 5 mW peut induire une blessure oculaire permanente. Ainsi, de nombreux appareils laser professionnels et appareils à usage domestique sont capables de causer des dommages oculaires.

Certaines variables du laser sont liées à l'intensité de la blessure oculaire. Les variables du laser sont :

1. Longueur d'onde. Les lasers fonctionnant à des longueurs d'onde ultraviolettes (200–400 nm), infrarouges moyennes (1400–3000 nm) et infrarouges lointaines (3000–10 600 nm) sont absorbés par le segment oculaire antérieur, infligeant des dommages au cristallin et à la cornée.

   Les lasers à lumière visible (400–760 nm) et les lasers infrarouges proches (760–1400 nm) sont absorbés dans le segment oculaire postérieur par la rétine et la choroïde vasculaire.

   Les longueurs d'onde supérieures à 700 nm et inférieures à 400 nm peuvent causer des dommages photochimiques à la cornée et une cataracte du cristallin, et les longueurs d'onde supérieures à 1400 nm peuvent causer des brûlures cornéennes.

   Des taches aveugles et un glaucome dus à des dommages aux vaisseaux rétiniens et à l'iris pigmenté sont également possibles.

   Les chromophores de l'œil sont les mêmes que ceux utilisés quotidiennement en dermatologie, tels que l'eau, la mélanine et l'hémoglobine.

   Les lasers tels que le CO₂ (10 600 nm), le Nd:YAG (1320 et 1064 nm), l'alexandrite (755 nm), Diodo (810 nm), l'Er:YAG (2940 nm) et les lasers à commutation Q (alexandrite, rubis et Nd:YAG) peuvent causer des dommages à de multiples structures de l'œil par des mécanismes de dommages photochimiques, photothermiques et photoacoustiques.

2. Durée d'impulsion. La durée d'impulsion de presque tous les lasers utilisés en dermatologie est inférieure au temps de déclenchement du réflexe de clignement (0,25 s), ce qui fait que presque toutes les durées d'impulsion présentent un risque. Plus la durée d'impulsion est courte, plus la livraison de l'énergie définie dans les paramètres est rapide.
3. Énergie/fluence. Plus l'énergie définie dans les paramètres est élevée, plus le risque de dommages oculaires est important.
4. Diamètre du faisceau. Le diamètre du faisceau peut influer sur le résultat à un degré plus ou moins important selon la longueur d'onde et la position d'incidence sur l'œil.

Les dommages sont également modifiés par des variables oculaires. Les variables oculaires sont :

1. L'emplacement des dommages dans l'œil (les lésions fovéales sont les plus graves).
2. La couleur de l'iris (celles des personnes à peau foncée sont les plus graves).
3. Si la pupille est dilatée (les lésions nocturnes ou les lésions dans l'obscurité peuvent être plus dangereuses qu'à la lumière du jour).
4. L'état de réfraction de l'œil au moment de la blessure (si la focalisation se situe avant ou après la rétine, les dommages peuvent être moins ou plus intenses) (Barkana et Belkin 2000).

Après que l'œil a été endommagé par un laser, la lésion primaire peut évoluer en des lésions oculaires secondaires causées par des ondes de choc, la chaleur et la libération de divers agents nuisibles par les neurones directement blessés (Lee et al. 2011).

Si des dommages surviennent, les options de traitement sont peu nombreuses. Les corticoïdes sont le principal choix, mais des rapports de cas anecdotiques ont utilisé des vitamines antioxydantes et des médicaments vasodilatateurs. Des médicaments destinés à bloquer les lésions secondaires sont en cours de développement ; ils sont appelés composés neuroprotecteurs. Certains rapports suggèrent également l'utilisation de facteurs de croissance (Lin et al. 2011 ; Jewsbury et Morgan 2012).

Parfois, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour le traitement.

En raison de ce qui précède, la protection oculaire est l'un des sujets les plus importants de la formation, de l'utilisation et de la sécurité des lasers.

La protection oculaire doit être envisagée pour le patient, le médecin et le personnel de soutien. Les lunettes de protection sont le principal composant de la protection oculaire, et les lunettes de protection contre les longueurs d'onde laser sont spécialement conçues à cet effet.

Les lunettes pour patients peuvent être en acier inoxydable résistant à la chaleur avec une surface concave polie lisse et une surface convexe anodisée sans aucune transparence (pour une utilisation externe ou topique). Les lunettes du personnel sont généralement fabriquées dans un autre matériau, tel que du verre revêtu ou un matériau polymère avec une transparence sélectionnée. La transparence sélectionnée est choisie en fonction du laser qui sera utilisé, car les verres peuvent bloquer une longueur d'onde centrale ou une bande de longueurs d'onde. Une autre caractéristique de ces lunettes est la densité optique (DO), qui est le logarithme de l'atténuation de la lumière transmise à travers le verre. Ainsi, un verre d'une DO de 4 laisse pénétrer 1/10⁴ de l'énergie laser. Ces lunettes peuvent également avoir des protections latérales et aucune réflexion sur la surface avant.

Toutes les lunettes doivent avoir des étiquettes permanentes indiquant les longueurs d'onde et la densité optique, des protections latérales, une transmission de lumière visible adéquate et un ajustement approprié et confortable.

Lorsque les lunettes sont fissurées, rayées, décolorées ou présentent tout autre dommage au verre, à la monture ou aux brides, elles doivent être remplacées.

Les méthodes de nettoyage abrasives et les solutions de nettoyage à base d'alcool peuvent dégrader le revêtement optique des verres et diminuer la densité optique, entraînant des blessures oculaires.

Comme les blessures oculaires peuvent être causées par la lumière laser réfléchie et non seulement par l'émission directe, tous les bijoux doivent être retirés, les vitres des fenêtres et les miroirs doivent être couverts, et tous les instruments doivent être anodisés, rendus rugueux ou ébonisés avec un revêtement fluoropolymère. La réflexion n'est pas liée à la couleur de l'instrument, car le noir peut être aussi réfléchissant que l'argent.

La chlorhexidine ne doit pas être utilisée pour désinfecter les lunettes de protection en contact avec les yeux car cette substance peut causer une kératite et une opacification cornéenne.

Conformément aux réglementations nationales, des panneaux d'avertissement sur les portes peuvent être placés à l'extérieur des salles d'opération laser pour alerter les visiteurs des risques.

Certaines technologies pour transformer les lasers en machines sûres pour les yeux ont été suggérées, telles que des diffuseurs à diffusion avant grand angle efficaces qui changeraient la nature cohérente des lasers et des lumières pulsées intenses (LPI) en lumière non cohérente. Cela est théoriquement justifié car l'effet biologique des lasers et des LPI se produit après que la lumière de ces sources est diffusée dans la peau avant d'agir sur sa cible finale (les chromophores). La nature cohérente de ces sources lumineuses n'est donc pas essentielle pour l'efficacité du traitement. Cependant, cette technologie n'est pas applicable à tous les types de lasers et doit encore être développée davantage (Slatkine et Elman 2003).

Il est important de rappeler que la protection par lunettes est également nécessaire pour protéger les yeux des projections de matériel biologique qui peuvent survenir après l'impact du laser sur les tissus.

Risques cutanés

Les risques cutanés sont liés à une sélection inappropriée des patients, de l'énergie, de la durée d'impulsion ou de tout autre paramètre laser contrôlable, ou à un tir accidentel du laser.

Pour éviter les risques cutanés, des programmes d'éducation et de formation continus sont essentiels, car une utilisation incorrecte d'une seule variable du laser peut causer d'importants dommages à la peau.

Comprendre la physique, l'interaction laser-tissu, les paramètres et variables du laser, connaître les caractéristiques de la machine spécifique qui sera utilisée dans ce traitement et de la peau du patient, et adapter ces variables à chaque cas sont les meilleurs moyens de prévenir les dommages accidentels à la peau.

Le refroidissement est également un bon moyen de prévenir les dommages laser dans certains cas.

La dépigmentation de la peau avant le traitement laser avec de l'hydroquinone topique, en commençant 4 semaines avant, est une méthode qui peut diminuer certains risques.

Les dommages cutanés peuvent entraîner des lésions temporaires ou permanentes, telles qu'érythème, œdème, croûtage, cloquage, cicatrisation, atrophie ou hyper- ou hypopigmentation (Dudelzak et Goldberg 2011).

Le tableau 1 montre quels dommages chaque type de rayonnement peut causer à la peau et aux yeux.

Risques dentaires

L'émail dentaire est vulnérable à la lumière ultraviolette et infrarouge. Lors de l'utilisation d'un laser près de la bouche, le patient doit être averti de garder la bouche fermée, et une protection peut être utilisée, telle que de la gaze humidifiée et un embout buccal de protection (Fader et Ratner 2000).

Les dommages dentaires possibles incluent la carbonisation, la fissuration, l'écaillage et les cratères.

Dangers non liés au faisceau : dangers secondaires non directement liés au faisceau

Risque d'incendie

Les matériaux combustibles ci-dessous présentent un risque d'inflammation lorsqu'ils sont exposés à certains lasers :

• Gaze
• Serviettes
• Champs opératoires
• Éponges sèches
• Plastiques
• Caoutchouc
• Dissolvants d'adhésifs
• Dégraissants cutanés et solutions de préparation cutanée
• Dispositifs en mousse
• Dispositifs respiratoires (masques faciaux, canules nasales)
• Gaz méthane (zone périanale)
• Maquillage, laque pour cheveux, mousses ou gels à base d'alcool, vernis à ongles
• Pommes ophtalmiques à base d'huile
• Produits contenant de l'alcool
• Solutions contenant des iodophores
• Zones pileuses

Certains de ces matériaux à risque peuvent être préparés avec une solution saline avant la procédure pour réduire le risque d'inflammation. D'autres matériaux peuvent être conservés hors de la salle laser.

Lors de l'utilisation du laser CO₂ sur les tissus, il est important de noter qu'une couche de tissu carbonisé se forme généralement pendant l'application. Cette couche bloque la pénétration du laser et chauffe continuellement. Si elle n'est pas retirée, cette couche de carbone peut chauffer à des températures supérieures à 1000 °C, rendant possibles l'inflammation, les brûlures et des dommages tissulaires étendus (Fader et Ratner 2000).

Les cheveux et le coton peuvent être enflammés par les lasers dans une atmosphère enrichie en oxygène ou lorsqu'ils ne sont pas imbibés de solution saline.

Un extincteur pour les équipements électriques standard et un récipient d'eau doivent être disponibles pour toute urgence lors de travaux avec des risques d'incendie.

L'atmosphère enrichie en O₂ est la cause la plus fréquente d'incendie lors de l'utilisation des lasers (Sheinbein et Loeb 2010). L'inflammation peut survenir même en dehors du champ de traitement laser (incendie à distance), comme rapporté dans la littérature (Waldorf et al. 1996) (fig. 4).

Risque électrique

Les appareils laser sont des instruments à haute tension et à courant élevé, et il existe un risque important d'incendie des circuits et d'électrocution. Seul le personnel formé peut utiliser ces appareils.

Une installation et une mise à la terre correctes sont très importantes pour prévenir les risques électriques.

L'intégrité des pinces, des cordons de connexion, des cordons d'alimentation, des fusibles, des disjoncteurs et des prises peut être vérifiée avant utilisation (Dudelzak et Goldberg 2011).

Risque lié au panache

Le panache et la fumée sont fréquemment produits pendant l'utilisation du laser, et le pouvoir mutagène et cancérigène de ces sous-produits est déjà reconnu.

La transmission de maladies par le panache et la fumée a également été décrite et doit préoccuper les professionnels de santé et le personnel de soutien (Sawchuk et al. 1989).

Des globules rouges, des amas cellulaires, des bactéries, de l'ADN du VIH et du HPV ont été récupérés dans le panache laser. Des particules de carbone, du benzène, du formaldéhyde, de l'acroléine et plus de 41 gaz toxiques se sont avérés être libérés par les tissus après la destruction thermique des cellules par le laser (Andre et al. 1990 ; Ulmer 2008).

Un chirurgien laser présentant une infection des narines antérieures et un autre atteint de papillomatose laryngée après avoir traité une papillomatose anogénitale ont été rapportés dans la littérature (Hallmo et Naess 1991).

Le carbone et les composés toxiques, tels que le formaldéhyde et le benzène, présents dans le panache peuvent causer (Ulmer 2008) :

• Asthme
• Anémie
• Anxiété
• Bronchiolite
• Carcinome
• Dysfonction cardiovasculaire
• Coliques
• Pneumonie interstitielle congestive
• Dermatite
• Vertiges
• Emphysème
• Irritation oculaire
• Maux de tête
• Hépatite
• VIH
• Hypoxie
• Larmoiement
• Leucémie
• Sensation de tête légère
• Lésions nasopharyngées
• Nausées ou vomissements
• Éternuements
• Irritation de la gorge
• Faiblesse

Les masques chirurgicaux classiques ne sont pas capables de filtrer les très petites particules produites pendant l'application laser. Les masques laser sont fabriqués dans des fibres synthétiques chargées électrostatiquement et doivent être remplacés périodiquement car la fumée élimine leur polarité après une période d'utilisation. Cependant, les masques ne sont pas considérés comme des dispositifs de protection de première ligne, car leur risque de défaillance après 20 min d'utilisation est élevé. L'ajustement et la technique de port interfèrent également avec leur efficacité.

L'aspiration et l'élimination de la fumée sont extrêmement nécessaires sur le site et dans la salle d'application laser et constituent le dispositif de protection de première ligne (Bigony 2007). Le dispositif doit utiliser un système à triple filtre. Le filtre à air à haute efficacité pour les particules, qui élimine les particules de taille supérieure à 0,3 μm, n'est pas suffisant ; un filtre à air à très faible pénétration, capable d'éliminer des particules jusqu'à 0,1 μm de taille, est nécessaire, associé à un filtre à charbon pour éliminer les produits chimiques toxiques de la fumée.

Certains aspects à évaluer avant de choisir un aspirateur de fumée sont :

• Coût et dépenses de fonctionnement
• Efficacité
• Conception du filtre et de la cartouche
• Surveillance du filtre
• Capacités d'élimination des fluides
• Activation par pédale ou activation automatique
• Niveau de bruit
• Usage unique ou réutilisable
• Taille

La distance recommandée entre le site traité par laser et la pointe d'aspiration est de 1 cm, et l'efficacité chute de 99 % à 50 % lorsque cette distance passe de 1 à 2 cm.

Après l'utilisation du laser, l'atmosphère de la salle peut mettre 20 min pour revenir à une concentration normale de particules.

Les lasers à commutation Q présentent un défi particulier car ils génèrent des fragments de tissu à grande vitesse et des particules qui peuvent échapper à la capture par le dispositif d'évacuation de fumée. Certaines mesures de sécurité spécifiques ont été recommandées dans ces situations, telles que des écrans anti-projections ou des cônes de collecte, un traitement à travers une membrane transparente, une protection oculaire appropriée, des gants, des blouses et des masques chirurgicaux adaptés au laser.

Certains chirurgiens laser couvrent les lésions avec des pansements biologiques optiquement transparents et traitent à travers eux, sacrifiant une perte d'énergie de 5 à 10 % pour obtenir une barrière de protection propre et efficace.

L'application récente des lasers dans le traitement d'infections fongiques comme l'onychomycose a déclenché une alerte sur la possibilité de présence de champignons viables dans la fumée (Karsai et Däschlein 2012).

Plus intrigante est la suggestion de certains auteurs selon laquelle le panache peut propager des cellules malignes viables, telles que des cellules de mélanome, vers d'autres sites (Lewin et al. 2011).

L'Académie américaine de dermatologie recommande l'utilisation de masques faciaux, de protections oculaires, de gants, de blouses, de calots et de surchaussures (Dover et al. 1999).

Après l'intervention, il faut rappeler que la fumée peut avoir contaminé à la fois les surfaces corporelles couvertes et non couvertes. Il est donc recommandé de se laver les mains et les autres parties du corps.

« De tous les risques de sécurité, la complaisance est de loin le plus dangereux. Les accidents surviennent lorsque nous adoptons l'attitude : « J'utilise des lasers depuis des années ; nous n'avons jamais eu de problème et cela n'arrivera pas ici. » » — Smalley et Goldman (1998)

Cette attitude amène le chirurgien et le personnel à relâcher les mesures préventives, ouvrant la voie aux erreurs et aux accidents.

Sécurité des appareils à lumière pulsée intense (LPI) et des appareils laser à usage domestique

Les appareils d'épilation à usage domestique utilisent le même principe de photothermolyse sélective que les appareils professionnels. Certaines différences sont cependant importantes par rapport aux appareils professionnels :

• Faible énergie
• Peu de réglages d'énergie
• Durée d'impulsion fixe
• Un seul filtre fixe
• Petites zones de traitement
• Refroidissement cutané synchrone impossible
• Compatibles avec moins de tons de peau

Ces différences doivent alerter les fabricants et les professionnels de santé de ne pas transposer l'expérience clinique et les connaissances issues d'études publiées sur les appareils professionnels aux appareils à usage domestique (Town et al. 2012).

Il est cependant raisonnable de s'attendre à des effets secondaires similaires, mais avec des incidences différentes entre ces deux types d'appareils.

Les effets indésirables les plus fréquents rapportés pour les appareils étudiés étaient l'érythème, l'œdème, la douleur, les modifications pigmentaires, l'abrasion cutanée, la folliculite, l'irritation cutanée, le prurit, les picotements, les fourmillements, la peau sèche et le cloquage.

Bien que ces effets indésirables n'aient pas été très fréquents, les études sélectionnaient des sujets selon des critères d'inclusion et d'exclusion afin de réduire les risques. À partir du moment où les appareils deviennent accessibles à la population générale sans contrôle de ces critères, l'incidence des effets indésirables devrait être plus élevée en utilisation quotidienne réelle.

Appareils à usage domestique : caractéristiques souhaitables

• Sûrs pour les yeux
• Faciles à utiliser sans formation préalable
• Cliniquement efficaces (provoquant des dommages biologiques folliculaires sans endommager l'épiderme ou les yeux)
• Économiques en production de masse

Les fabricants ont développé différentes technologies pour atteindre ces caractéristiques, telles que des interrupteurs ou capteurs de contact, la veille automatique et des préréglages de basse énergie. Dans certains pays, ils demandent ensuite le reclassement de ces appareils dans la catégorie des lasers de classe 1, ce qui ne nécessiterait pas le port de lunettes de sécurité. Ce reclassement est en cours d'évaluation et n'est pas encore approuvé (Thaysen-Petersen et al. 2012).

Beaucoup d'appareils n'indiquent pas la fluence, la durée d'impulsion, la longueur d'onde, l'homogénéité ou la sortie spectrale revendiquées (dans le cas des LPI), ce qui complique l'évaluation de leur sécurité.

Certains appareils à usage domestique étudiés présentaient des risques de dommages cutanés et oculaires indépendamment des mécanismes de sécurité mis en place par les fabricants. De plus, les patients peuvent mal évaluer leur ton de peau et utiliser les appareils sur une peau bronzée, et les mécanismes de sécurité peuvent échouer. Toutes ces variables doivent être prises en compte lors de la classification de la sécurité des appareils à usage domestique (Town et Ash 2010).

Les normes réglementaires ne sont pas bien définies dans de nombreux pays, et certaines mesures importantes relatives à l'éducation des utilisateurs doivent être adoptées :

• Supports d'information complets (par exemple, manuels d'utilisation)
• Assistance clientèle (par exemple, ligne d'assistance téléphonique)
• Instructions d'utilisation détaillées
• DVD de formation
• Conseillers commerciaux formés en magasin
• Utilisation sous orientation médicale
• Tutoriels en ligne

Comme les appareils à usage domestique sont destinés à être utilisés comme des appareils ménagers, les mesures de sécurité incluent des dispositions relatives à la sécurité électrique, à l'assemblage, à la maintenance, à l'élimination, à l'étiquetage et à la catégorisation des risques pour les consommateurs (notamment pour les enfants).

D'autres points doivent être pris en compte lors de l'utilisation par des utilisateurs non professionnels :

• Traitement de zones comportant des naevus mélanocytaires.
• Traitement de zones comportant des tatouages.
• Traitement de personnes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques ou d'hyperandrogénie ovarienne.
• Traitement des femmes enceintes.
• Traitement de la peau bronzée.
• Traitement de peau en cours de cicatrisation.
• Traitement de personnes utilisant des photosensibilisants ou des médicaments phototoxiques (en particulier avec les appareils LPI).
• Traitement du visage et des sourcils.
• Un traitement à énergie suboptimale peut induire une croissance pileuse paradoxale sur les appareils à usage domestique, qui fonctionnent généralement à des énergies plus faibles que les appareils professionnels.

Messages à retenir

1. Les lasers utilisés en médecine sont généralement des appareils à haut risque.
2. Les mesures préventives sont efficaces si tout le personnel impliqué respecte des procédures de sécurité tenant compte des risques.
3. Le risque direct le plus dangereux est le risque oculaire, qui peut entraîner une cécité complète.
4. Les dangers non liés au faisceau sont divers, et le plus fréquemment rapporté est celui lié au panache.
5. Les appareils à usage domestique ne sont pas exempts de risques, et les consommateurs doivent être informés de ces dangers.

Références croisées

• Laser CO₂ pour d'autres indications
• Laser CO₂ pour les cicatrices
• Laser CO₂ pour les vergetures
• Laser CO₂ pour le photorajeunissement
• Laser erbium pour le photorajeunissement
• Laser erbium pour les cicatrices et les striae distensae
• Lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs pour les peaux ethniques
• Lumière pulsée intense pour le photorajeunissement
• Lumière pulsée intense pour la rosacée et autres indications
• Lasers pour le rajeunissement vaginal esthétique et fonctionnel
• Laser et repousse des cheveux
• Laser pour l'épilation
• Lipolyse laser
• Laser pour l'onychomycose
• Traitement laser des lésions vasculaires
• Diode électroluminescente pour l'acné, les cicatrices et la peau photodommagée
• Mon expérience personnelle du laser
• Lasers fractionnés non ablatifs pour les cicatrices
• Lasers non ablatifs pour le photorajeunissement
• Lasers non ablatifs pour les vergetures
• Thérapie photodynamique pour l'acné
• Thérapie photodynamique pour la peau photodommagée
• Lasers à commutation Q pour le mélasme, les cernes et le photorajeunissement
• Administration transépidermique de médicaments par méthodes ablatives (lasers et radiofréquence)

Références