Mon expérience personnelle du laser

Neal Varughese et David J. Goldberg Spécialistes en dermatologie laser et chirurgie cutanée de New York et du New Jersey, New York (NY), États-Unis Département de dermatologie, École de médecine Icahn du Mont Sinaï, New York (NY), États-Unis

Résumé

Au cours des 30 dernières années, j'ai été témoin direct des avancées et des innovations dans le domaine des lasers et des technologies basées sur l'énergie. Les travaux pionniers d'Anderson et Parrish en 1983 ont joué un rôle déterminant dans cette évolution. Anderson et Parrish ont conduit l'industrie à développer des systèmes basés sur l'énergie plus précis, permettant ainsi aux cliniciens de cibler des chromophores spécifiques avec des dommages minimes aux tissus adjacents, et donc de réduire le risque de complications. En 1985, à l'issue de ma formation en dermatologie, les dispositifs disponibles étaient peu nombreux et leur application était limitée à une clientèle spécifique. En 2015, la gamme de dispositifs aujourd'hui accessibles au grand public n'a rien de moins que miraculeuse. Il est difficile de désigner la modalité thérapeutique unique la plus efficace pour des affections telles que les dommages photoinduits, les cicatrices d'acné, le mélasme et les vergetures. Le chapitre suivant présente mon approche pour traiter ces affections, basée sur ma pratique clinique et mes recherches personnelles.

Mots-clés  Cicatrices d'acnéMélasmePhotorajeunissementVergeturesDermatologie laserDermatologie esthétiqueRadiofréquenceLumière intense pulséeDiode électroluminescente

Photorajeunissement

Le photorajeunissement regroupe les traitements qui améliorent la qualité, le teint et la texture de la peau ainsi que la pigmentation irrégulière liée aux dommages photoinduits. Initialement, les seuls lasers disponibles étaient des dispositifs laser ablatifs (CO₂ et Er:YAG), qui étaient efficaces mais présentaient l'inconvénient de nécessiter un haut niveau de compétence de l'opérateur, en plus d'entraîner des effets secondaires plus importants et un temps de récupération plus long pour les patients. Avec les nouveaux développements technologiques, une révolution des modalités non ablatives dédiées au photorajeunissement a eu lieu, permettant une amélioration de l'épiderme et un remodelage du collagène dermique. Ces modalités incluent les lasers vasculaires, les lasers moyen-infrarouges, les systèmes de lumière intense pulsée, les dispositifs de radiofréquence et les techniques à diode électroluminescente (LED). Les lésions épidermiques qui persistent après le traitement peuvent être prises en charge par de multiples modalités thérapeutiques. Dans ces cas, les lasers à commutation Q, tels que ceux de longueurs d'onde 532 (KTP) et 694 nm (rubis), sont appropriés.

Je traite un grand nombre de mes patients avec de la lumière intense pulsée (IPL) (Fig. 1a, b). L'IPL couvre des longueurs d'onde de 400 à 1 200 nm, ce qui permet de traiter simultanément les télangiectasies et la pigmentation mouchetée en ciblant les chromophores que sont l'hémoglobine et la mélanine (Raulin et al. 2003). Les résultats cliniques et la satisfaction des patients sont souvent plus impressionnants lorsque je combine les traitements par IPL à des traitements complémentaires par LED. Il a été démontré que différentes longueurs d'onde de LED améliorent la cicatrisation des plaies et favorisent la croissance des tissus humains. Lors de l'application de ces techniques, des précautions doivent être prises chez les patients ayant des antécédents de photosensibilité ou prenant des médicaments susceptibles d'augmenter le risque de photosensibilité.

Les nouveaux dispositifs IPL sont très sûrs ; cependant, le risque de cicatrices et d'hyperpigmentation demeure. La perle clinique, en particulier pour les phototypes foncés, est d'appliquer une crème dépigmentante avant de réaliser le traitement. Pour les patients à phototype foncé, il est recommandé d'utiliser des longueurs d'onde plus longues ou des filtres de coupure plus élevés, ainsi que des durées d'impulsion plus longues et une fluence plus faible. Par ailleurs, un traitement par laser moyen-infrarouge (1 064–1 450 nm) est une option, car les complications postopératoires, notamment les cicatrices et l'hyperpigmentation post-inflammatoire, sont minimes lorsque des paramètres conservateurs sont utilisés (Goldberg 2000).

De plus, j'utilise des paramètres plus conservateurs lorsqu'un autre dispositif (c'est-à-dire KTP, laser à rubis à commutation Q) est utilisé en association avec l'IPL.

Le patient idéal est âgé de 35 à 55 ans et présente des dommages photoinduits légers à modérés. Bien que les premières données indiquent que les résultats peuvent durer plusieurs années, les patients jeunes peuvent ne pas percevoir l'amélioration subtile apportée par le resurfaçage non ablatif. De plus, les patients plus âgés présentant des dommages photoinduits sévères et des rides profondes peuvent nécessiter un traitement chirurgical et esthétique par laser plus agressif.

Mélasme

Le mélasme représente un défi unique pour le chirurgien dermatologue. Les traitements actuels incluent les traitements topiques à base de crèmes dépigmentantes, les médicaments par voie orale, les peelings chimiques et les traitements à base de lumière. Bien que plusieurs lasers aient démontré un certain potentiel, leur utilisation est compliquée par une amélioration transitoire ou une récurrence rapide du mélasme (Pooja et al. 2012).

Les dispositifs qui ont montré les résultats les plus constants sont l'IPL, les lasers Nd:YAG à commutation Q et picosecondes, et les lasers fractionnés non ablatifs (Fig. 2a, b).

Les lasers fractionnés peuvent être utilisés pour obtenir une amélioration partielle de la pigmentation, mais ne permettent qu'une résolution temporaire (Goldberg et al. 2008). L'IPL à faible fluence, longue durée d'impulsion et filtre élevé tend à donner des résultats plus durables dans le traitement du mélasme, car le filtre de coupure permet d'utiliser des longueurs d'onde plus longues pour cibler la mélanine plus profonde. Je combine chaque traitement à des séances de LED, dont il a été démontré qu'elles réduisent significativement la production de mélanine et l'expression de la tyrosinase. Les effets de l'hyperpigmentation post-inflammatoire sont atténués par l'application d'hydroquinone 4 à 8 semaines avant le traitement laser, puis en traitement d'entretien par la suite.

Cicatrices d'acné

Les cicatrices d'acné constituent une autre affection dermatologique difficile à traiter. Nous avons constaté que les cicatrices profondes répondent bien aux lasers ablatifs. Pour les patients incapables de tolérer les lasers ablatifs, les dispositifs laser non ablatifs et de radiofréquence permettent une amélioration significative des cicatrices d'acné et de la texture de la peau (Fig. 3a, b).

Dans ma pratique, les dispositifs de radiofréquence jouent un rôle important dans le traitement des cicatrices d'acné chez les patients à phototype foncé. L'hyperpigmentation post-inflammatoire (HPI) peut être une complication des traitements par laser fractionné qui persiste pendant des mois, en particulier chez les phototypes IV à VI (Ong 2012 ; Hu et al. 2009). Pour éviter cette complication, j'utilise un dispositif de radiofréquence bipolaire fractionnée, qui génère un échauffement dermique profond fractionné pour induire une lésion cutanée. Cela déclenche ensuite une réponse de cicatrisation, stimulant ainsi le remodelage du collagène dermique. Bien que les améliorations cliniques puissent être plus modestes par rapport au resurfaçage fractionné, cette approche implique une récupération extrêmement rapide et un risque moindre d'HPI (Rongsaard et Rummaneethorn 2014).

Vergetures

Au début de ma carrière, les rétinoïdes topiques constituaient le standard de référence pour le traitement des vergetures. Cependant, les lasers ont montré une grande efficacité dans le traitement des vergetures à la fois précoces et évoluées.

Aux stades précoces, les vergetures sont de nature plus inflammatoire et apparaissent donc pigmentées, de couleur violet à rouge. Bien qu'il existe de multiples traitements pour les vergetures rouges, je préfère les lasers KTP à impulsions longues de 532 nm et les lasers à colorant pulsé de 595 nm pour les phototypes clairs, et le laser Nd:YAG de 1 064 nm pour les phototypes foncés. À l'inverse, les vergetures plus anciennes sont hypopigmentées et atrophiques. Nous avons constaté que le laser à excimère est une excellente option pour restaurer la pigmentation (Goldberg et al. 2003). Il est important de rappeler que les vergetures sont des « cicatrices dermiques » : par conséquent, l'IPL, la photothermolyse fractionnée et les dispositifs de radiofréquence sont plusieurs options pour améliorer la texture des vergetures sur tous les phototypes.

Conclusion

La dermatologie laser continue d'évoluer à un rythme fulgurant. Mes 30 ans de pratique clinique m'ont conduit à établir des schémas thérapeutiques spécifiques pour la multitude d'affections décrites précédemment. Bien qu'il existe actuellement une variété d'options thérapeutiques, le traitement définitif pour chaque affection reste difficile à déterminer. Dans ma propre pratique clinique, j'ai constaté que les meilleurs résultats pour les patients sont souvent obtenus lorsque les dispositifs basés sur l'énergie sont combinés à des traitements topiques ou complémentaires.

Références