Lasers pour le rajeunissement vaginal esthétique et fonctionnel

André Vinícius de Assis Florentino, Thales Lage Bicalho Bretas et Maria Claudia Almeida Issa Département de gynécologie, Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande, Campina Grande, PB, 58411-020, Brésil Fédération brésilienne de gynécologie et d'obstétrique, São Paulo, SP, Brésil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brésil Département de médecine clinique – Dermatologie, Université fédérale Fluminense, Niterói, RJ, Brésil

Résumé

Le rajeunissement vaginal est apparu récemment en raison de l'augmentation de l'espérance de vie et de la recherche d'une meilleure qualité de vie. Aujourd'hui, les femmes vivent un tiers de leur vie après la ménopause et exigent des efforts pour que leur vie sexuelle soit à la hauteur de la santé de leur corps et de leur esprit. Les progrès de la thérapie par laser ont rendu cela possible, en inversant l'atrophie vulvovaginale et ses symptômes, connus sous le nom de syndrome génito-urinaire de la ménopause, notamment la sécheresse vaginale, la dyspareunie, la diminution de l'excitation sexuelle et de l'orgasme, l'incontinence urinaire d'effort et les saignements vaginaux. Le laser au dioxyde de carbone (CO₂) et le laser à l'erbium (Er:YAG) sont les lasers les plus couramment utilisés pour le rajeunissement féminin. Ils favorisent la néocollagénèse et la néovascularisation dans le tissu conjonctif de la paroi vaginale, ainsi que la régénération de l'épithélium muqueux, rétablissant la lubrification et l'élasticité des parois vaginales.

Mots-clés  Laser CO₂Laser à l'erbiumEr:YAGSyndrome génito-urinaire de la ménopauseLaser intimeMénopauseRadiofréquenceIncontinence urinaireLaxité vaginaleRajeunissement vaginalAtrophie vulvovaginale

Introduction

Le rajeunissement vaginal est couramment défini comme une combinaison de procédures mini-invasives qui stimulent la régénération du tractus génital inférieur féminin, dans le but de retrouver les caractéristiques esthétiques et fonctionnelles perdues avec le processus de vieillissement chez les femmes ménopausées. Il est également indiqué pour traiter le relâchement vaginal chez les jeunes femmes.

Le relâchement vaginal, par exemple, est l'une des causes principales de l'insatisfaction sexuelle. Il correspond à la perte de l'architecture structurelle optimale du vagin, généralement associée au vieillissement naturel et particulièrement affectée par l'accouchement, qu'il soit vaginal ou non. Les grossesses multiples augmentent l'altération de ces structures, entraînant un relâchement des muscles vaginaux avec un faible tonus, une faible force, un mauvais contrôle et un soutien insuffisant. Le canal vaginal s'élargit et s'étire, et la gratification sexuelle diminue par conséquent, car elle est attribuée aux forces de friction générées pendant les rapports sexuels. C'est pourquoi de nombreuses femmes, en particulier après la ménopause, recherchent des traitements vaginaux pour retrouver leur santé sexuelle et leur bien-être (Sturdee et al. 2010).

Comme nous le savons, la ménopause est l'arrêt des règles pendant plus d'un an, reflétant l'épuisement de la fonction ovarienne. Avec l'augmentation de l'espérance de vie des femmes, aujourd'hui environ un tiers de la vie d'une femme se déroule après la ménopause (NAMS 2013). La diminution progressive des taux d'œstrogènes circulants entraîne des modifications métaboliques et tissulaires, plus évidentes dans le tractus génital en raison de sa sensibilité particulière aux variations des taux d'hormones sexuelles. Avec la ménopause, l'épithélium vaginal commence à s'amincir et les parois vaginales deviennent moins élastiques, avec une perte des rugosités ; elles paraissent plus pâles, sèches et friables lors de l'examen au spéculum, et saignent souvent après un traumatisme minime. L'ensemble du canal vaginal devient plus court et plus étroit. La zone vulvaire, en particulier le clitoris, devient atrophique et plus vulnérable (Mehta et Bachmann 2008). Ces altérations entraînent une constellation de symptômes regroupés sous le nom de syndrome génito-urinaire de la ménopause (GSM).

Le GSM est un nouveau terme qui remplace celui d'atrophie vulvovaginale, comme l'ont convenu la Société nord-américaine de la ménopause et la Société internationale pour l'étude de la santé sexuelle des femmes (Portman et al. 2014). Ce syndrome se caractérise par une combinaison de symptômes tels que la douleur vaginale pendant les rapports sexuels (dyspareunie), les démangeaisons, l'incontinence urinaire, la dysurie, et la plainte principale des femmes âgées : la sécheresse vaginale, qui est un symptôme précoce. Le GSM touche environ 20–45 % des femmes (Santoro et Komi 2009) et a un impact direct sur la qualité de vie générale, entraînant le plus souvent un impact négatif profond dans le domaine sexuel.

La santé vaginale peut être évaluée objectivement par le score de l'indice de santé vaginale (VHIS). Le VHIS évalue l'aspect de la muqueuse vaginale (élasticité, pH, pertes vaginales, intégrité de la muqueuse et hydratation). Chaque paramètre est noté de 1 à 5 ; plus le score est élevé, meilleure est la santé vaginale. Si le score total est inférieur à 15, le vagin est considéré comme atrophique (Bachmann et al. 1992) – voir le tableau 1.

Il existe plusieurs options de traitement pour minimiser les symptômes du GSM, notamment les produits non hormonaux pour les cas bénins, la thérapie hormonale vaginale locale pour les symptômes persistants et le traitement hormonal substitutif systémique (THS) comme approche plus large pour les symptômes sévères (Sturdee et al. 2010).

Le traitement non hormonal repose principalement sur l'utilisation régulière de lubrifiants et d'hydratants vaginaux, qui n'apportent qu'un soulagement temporaire avant les rapports sexuels. Il a été démontré que les lubrifiants réduisent l'irritation vaginale pendant l'activité sexuelle mais n'apportent pas de solution à long terme (Bygdeman et Swahn 1996).

Les traitements par œstrogènes locaux à faible dose peuvent être utiles pour les femmes présentant des symptômes du GSM sans troubles climatériques systémiques, en l'absence de contre-indications, telles qu'un antécédent personnel de cancer de l'endomètre ou du sein. L'inconvénient majeur de cette approche est la récurrence des symptômes dès l'arrêt du traitement, ce qui crée une dépendance chez les femmes.

Le THS systémique soulage non seulement les symptômes vaginaux mais aussi les troubles généraux tels que les bouffées de chaleur, la labilité de l'humeur et les troubles du sommeil. Il n'est pas indiqué pour le GSM seul, car il comporte plus de contre-indications et d'effets secondaires que le THS local, notamment un risque accru de thrombose et de cancer du sein ou de l'endomètre (Santoro et Komi 2009).

Dans ce contexte, la thérapie par laser vaginal (acronyme de l'anglais « light amplification by stimulated emission of radiation », soit amplification de la lumière par émission stimulée de rayonnement) apparaît comme une option envisageable pour les femmes souhaitant un traitement non hormonal avec une efficacité plus durable que les traitements topiques locaux. Le dispositif laser est une source de lumière cohérente, collimatée et monochromatique, qui est absorbée par les tissus en fonction de leur coefficient d'absorption lumineuse. Pour les indications vaginales, les types de lasers les plus utilisés sont les lasers fractionnés au dioxyde de carbone (CO₂) et au grenat d'yttrium-aluminium dopé à l'erbium (Er:YAG), qui ciblent tous deux l'eau des tissus via des longueurs d'onde différentes : 10 600 nm pour le CO₂ et 2 940 nm pour le laser Er:YAG (Vizintin et al. 2012).

Historique

Le concept de lumière stimulée a été élaboré par Albert Einstein dès 1905, à travers un phénomène appelé effet photoélectrique. Le premier laser a été construit en 1960 : il s'agissait d'un dispositif au rubis chromé. Le premier laser au dioxyde de carbone (CO₂) a été mis au point en 1964 par Patel et son équipe.

Le laser est considéré comme l'un des instruments thérapeutiques les plus polyvalents dans plusieurs domaines médicaux. En dermatologie, les lasers fractionnés tels que les lasers Er:YAG et CO₂ sont principalement utilisés pour le resurfaçage, le rajeunissement et l'amélioration des cicatrices, avec des effets significatifs sur le tissu conjonctif et une stimulation du remodelage tissulaire ; des effets similaires peuvent être reproduits au sein de l'épithélium vaginal (Sasaki et al. 2009).

Les gynécologues utilisent les lasers avec succès pour traiter les pathologies vaginales et cervicales depuis cinq décennies (Kaplan et al. 1973). Au cours de cette dernière décennie, une vague de publications sur le rajeunissement vaginal a attiré l'attention de la communauté scientifique mondiale. Le mécanisme d'action implique la néocollagénèse et la restauration de l'architecture trabéculaire de la paroi vaginale, permettant de retrouver l'aspect observé chez les femmes préménopausées.

Les lasers CO₂ et Er:YAG font partie des technologies les plus étudiées et les plus évoquées pour le rajeunissement vaginal. Plus récemment, la radiofréquence a également gagné du terrain dans le traitement de cette zone, avec des résultats prometteurs, en particulier la radiofréquence transcutanée à température contrôlée pour le rajeunissement vulvovaginal (Vanaman et al. 2016).

Mécanismes d'action

L'utilisation médicale de la technologie laser repose sur l'interaction entre la lumière émise et les chromophores tissulaires, notamment l'hémoglobine, la mélanine, le tissu conjonctif et l'eau (Alexiades-Armenakas et al. 2008), qui dépend des différences d'absorption de la lumière dans le spectre électromagnétique.

La paroi vaginale est composée de quatre couches : l'épithélium malpighien, la lamina propria, la couche musculaire et l'adventice. Comme l'épiderme, l'épithélium malpighien comporte des couches basale et suprabasale, et se différencie pour former une enveloppe cornifiée constituée d'une couche aplatie de cellules spécialisées. La microscopie électronique montre des lamelles lipidiques, mais elles ne forment pas d'enveloppe lipidique intercellulaire imperméable comme dans l'épiderme, ce qui rend la paroi vaginale perméable à l'eau et aux protéines solubles. Contrairement également à l'épiderme, l'épithélium vaginal n'est généralement pas kératinisé et stocke du glycogène. La synthèse de glycogène est diminuée par l'arrêt de la production d'œstrogènes après la ménopause, tout comme l'épaisseur de l'épithélium déjà mentionnée (Anderson et al. 2014).

Le laser CO₂ est un laser fractionné ablatif qui émet de la lumière à une longueur d'onde de 10 600 nm, fortement absorbée par l'eau des tissus (Fisher 1992), entraînant une ablation microthermique de l'épithélium (les zones microthermiques – ZMT), avec préservation d'îlots de tissu sain entre les zones ablatées. Cette ablation incite l'organisme à réparer et à favoriser la ré-épithélialisation du tissu vaginal, rétablissant la flore, l'épaisseur et la lubrification. Elle provoque également un échauffement important en profondeur dans le derme entourant le tissu ablaté, qui favorise à son tour la néocollagénèse et la réorganisation des fibres élastiques et collagéniques du tissu conjonctif, rétablissant l'architecture saine du vagin. Contrairement aux traitements locaux, le laser CO₂ fractionné peut agir dans les couches profondes en stimulant la synthèse de collagène (Gaspar et al. 2011).

Le laser Er:YAG est un laser fractionné non ablatif qui émet de la lumière à une longueur d'onde de 2 940 nm, également absorbée par l'eau des tissus, avec une affinité 15 fois supérieure à celle du CO₂, une durée de récupération plus courte mais également une production de collagène moindre, car ses rayons atteignent des profondeurs moins importantes. Il induit un échauffement photothermique de la paroi vaginale sans ablater sa surface, ce qui stimule la néocollagénèse et le remodelage du tissu conjonctif ainsi que la repousse de l'épithélium, mais avec des lésions thermiques comparativement moins importantes et moins de gonflement de la muqueuse que le laser CO₂ (Gaviria et Lanz 2012).

Le mode Smooth du laser Er:YAG 2 940 nm est un mode modifié du laser à l'erbium 2 940 nm dans lequel l'énergie laser est délivrée sur le tissu muqueux sous forme d'une séquence rapide d'impulsions laser de faible fluence, à l'intérieur d'une impulsion globale très longue de plusieurs centaines de millisecondes. L'énergie laser délivrée entraîne ainsi une accumulation de chaleur globalement non ablative et crée une augmentation de température au sein du tissu muqueux. Avec ce laser Er:YAG (IntimaLase™, Fotona®), les tissus humains peuvent être chauffés de manière non ablative jusqu'à une profondeur de 100 microns, ce qui correspond exactement aux exigences d'un traitement thermique à profondeur contrôlée de la muqueuse vaginale (Vizintin et al. 2012).

Cependant, malgré des modalités différentes, les lasers Er:YAG et CO₂ présentent certaines similitudes dans leur mécanisme d'action, car tous deux ciblent l'eau, ce qui entraîne un échauffement tissulaire. Ce mécanisme implique une réponse de choc thermique contrôlée qui stimule la production d'une petite famille de protéines appelées protéines de choc thermique. Les protéines de choc thermique 43, 47 et 70 (un sous-type de protéine agissant comme chaperon du collagène, surexprimé après irradiation laser) semblent jouer un rôle important en stimulant la production de nombreux facteurs de croissance. Parmi ces facteurs figurent : le facteur de croissance transformant A (stimule la synthèse des protéines matricielles telles que le collagène), le facteur de croissance basique des fibroblastes (stimule l'activité angiogénique avec migration et prolifération des cellules endothéliales), le facteur de croissance épidermique (stimule la ré-épithélialisation), le facteur de croissance dérivé des plaquettes (stimule les fibroblastes pour produire des composants de la matrice extracellulaire) et le facteur de croissance endothélial vasculaire (régule la vasculogenèse et l'angiogenèse).

Par conséquent, les stimuli laser activent les fibroblastes pour produire du collagène nouveau, d'autres composants de la matrice extracellulaire (protéoglycanes, glycosaminoglycanes, etc.) et de nouveaux vaisseaux, avec des effets spécifiques sur le tissu épithélial (Prignano et al. 2009). Cette réponse de récupération de l'organisme entraîne un épaississement de l'épithélium, une néocollagénèse, une réorganisation de l'architecture trabéculaire du collagène, une néovascularisation avec restauration de la disposition papillaire du tissu conjonctif sous-épithélial, et une reprise de la production de mucopolysaccharides par la matrice extracellulaire (Salvatore et al. 2015). Ces altérations conduisent au rétablissement de la santé vaginale, avec un retour de la lubrification, une amélioration de la pâleur épithéliale, une inversion de la laxité vaginale, un retour du pH et du microbiote vaginal, une amélioration de l'élasticité de la paroi vaginale et une augmentation de l'excitation sexuelle et de la satisfaction tant pour la femme que pour son partenaire.

Dans notre pratique, nous utilisons souvent le laser CO₂ Femilift™ d'Alma Lasers pour le rajeunissement vaginal, qui dispose d'une housse stérile, jetable et individuelle spécifique pour chaque patiente. Ce dispositif rend la procédure plus hygiénique et permet à l'opérateur de réaliser plusieurs séances laser consécutives sans longue attente de stérilisation (fig. 1).

Le laser Er:YAG que nous utilisons souvent est soit celui de Fotona (IntimaLase™ et IncontiLase™), soit celui de LMG (Solon Femina™) ; les deux disposent d'un spéculum laser qui évite le contact entre le dispositif laser et le vagin, mais il doit être stérilisé avant la prochaine patiente. Les premiers, IntimaLase® et IncontiLase®, émettent respectivement un faisceau laser circonférentiel et un faisceau laser angulaire, pour atteindre soit l'ensemble de la paroi vaginale, soit sélectivement la paroi antérieure (pour l'incontinence urinaire) – fig. 2.

Indications

Le laser vaginal est indiqué chez les femmes âgées de 20 à 80 ans présentant l'un des symptômes suivants (Salvatore et al. 2014; Zerbinati et al. 2015; Gambacciani et Levancini 2015; Vizintin et al. 2015; Perino et al. 2016; Gambacciani et al. 2015) :

• Hypotrophie et/ou atrophie vaginale
• Incontinence urinaire bénigne à modérée
• Troubles sexuels tels que dyspareunie, sécheresse, faible sensibilité vaginale et saignement de la paroi vaginale pendant les rapports
• Post-partum et allaitement (diminution temporaire des taux d'œstrogènes)
• Relâchement/laxité vaginale
• Suivi après traitement de cancers gynécologiques (sein et endomètre), pour améliorer les symptômes vaginaux liés au manque d'œstrogènes

Contre-indications

• Grossesse
• Infection vaginale bactérienne ou fongique – le traitement laser ne peut être réalisé que 30 jours après le traitement de l'infection vaginale
• Infection au HPV
• Infection herpétique virale active – le traitement laser peut être réalisé en l'absence d'infection active et pendant un traitement prophylactique
• Pathologies oncologiques gynécologiques
• Antécédent d'implant d'orthèse chirurgicale pour incontinence urinaire, tel qu'une bandelette ou un renfort (mesh) transvaginal
• Système immunitaire déficient ou traitements chroniques par corticoïdes
• Sclérodermie, lichen scléreux, vitiligo ou psoriasis
• Diabète non contrôlé
• Traitement anticoagulant
• Patientes ayant utilisé de l'isotrétinoïne au cours des 12 derniers mois (Salvatore et al. 2014; Zerbinati et al. 2015; Gambacciani et Levancini 2015; Vizintin et al. 2015; Perino et al. 2016; Gambacciani et al. 2015)

Consignes avant le traitement

Avant le traitement, les patientes doivent remplir le questionnaire pré-traitement et signer le formulaire de consentement éclairé. Il est fortement recommandé au médecin de recueillir les antécédents médicaux détaillés de la patiente, y compris les modalités de traitement antérieures, et d'examiner l'état gynécologique pour vérifier l'adéquation du traitement par laser vaginal (Salvatore et al. 2014; Zerbinati et al. 2015; Gambacciani et Levancini 2015; Vizintin et al. 2015; Perino et al. 2016; Gambacciani et al. 2015).

Il est également important de déterminer pourquoi la patiente recherche un traitement et de comprendre ses attentes. Il est conseillé d'avertir la patiente que le traitement peut entraîner une gêne très légère.

Les patientes doivent réaliser un test de grossesse au moins 1 jour avant la séance et présenter un résultat récent de dépistage cervical (idéalement datant de moins de 30 jours). Les patientes ayant un antécédent d'infection génitale herpétique simplex doivent suivre le protocole prophylactique : valacyclovir 500 mg toutes les 12 h pendant 7 jours, en commençant 24 h avant la séance laser. De l'aciclovir ou du famciclovir peuvent également être utilisés (Beeson et Rachel 2002).

Déroulement de la procédure

1. La patiente doit être en position de lithotomie.
2. Insérer un spéculum vaginal jetable ou stérile pour rechercher des lésions actives, des signes d'infection ou des altérations des pertes vaginales ou de la muqueuse. Si l'aspect est normal, assécher le trajet avec une compresse stérile pour éviter les brûlures liées à l'absorption d'eau.
3. Après avoir retiré le spéculum, introduire complètement et avec précaution le dispositif laser, jusqu'à sentir qu'il touche le col de l'utérus ou que la patiente se plaigne de douleur. Une huile lubrifiante, telle que l'huile minérale, peut être utilisée au niveau de l'introit s'il est trop sec, en évitant la fenêtre laser. Habituellement, les sondes laser comportent des marques circonférentielles et un repère indiquant la profondeur vaginale, comprise entre 7 et 13 cm. Elles présentent également une distance de sécurité entre la pointe et la fenêtre laser, qui empêche l'irradiation du col de l'utérus de la patiente.
4. Certains dispositifs disposent d'un système de délivrance de faisceau laser à 360°, permettant une irradiation à 360° du canal vaginal, tandis que d'autres comportent une fenêtre laser limitée, qui doit être systématiquement tournée dans le sens horaire pour atteindre la totalité de la circonférence de la paroi vaginale. Ces derniers dispositifs sont également conçus pour faciliter une rotation régulière, afin que le médecin soit sûr de réaliser une irradiation à 360°.
5. Après le premier tir profond circonférentiel, retirer le dispositif en suivant les marques (1 cm), et réaliser les tirs suivants jusqu'à ce que toute la zone marquée se trouve à l'extérieur du vagin. Les patientes signalent généralement une sensation d'échauffement lorsque la fenêtre laser se rapproche de l'introit vaginal. Il faut alors la réinsérer complètement et réaliser une nouvelle passe, en partant du canal profond jusqu'à l'introit.
6. Le nombre de passes et de séances laser ultérieures est également décrit dans le protocole du fabricant, en fonction des plaintes de la patiente et des résultats obtenus à chaque séance (Salvatore et al. 2014; Zerbinati et al. 2015; Gambacciani et Levancini 2015; Vizintin et al. 2015; Perino et al. 2016; Gambacciani et al. 2015).

Protocoles de traitement

Chaque dispositif laser possède ses propres protocoles, avec la fluence et la puissance adaptées aux besoins de la patiente. Néanmoins, une règle est toujours valable : plus la puissance est élevée, plus la profondeur et l'ampleur de la lésion thermique provoquée sont importantes.

Si l'objectif principal est le resserrement, par exemple, des énergies plus élevées sont nécessaires. Le médecin doit réaliser trois passes consécutives sur toute la paroi vaginale, circonférentiellement, lors de chaque séance laser, avec un total de trois séances espacées de 30 jours pour obtenir les meilleurs résultats.

Le même protocole à haute énergie est également appliqué au traitement de l'incontinence urinaire. Cependant, dans ces cas, au moins deux passes doivent être réalisées en se concentrant sur la paroi antérieure du vagin (en utilisant une horloge comme référence, la fenêtre laser doit être positionnée entre 10 h et 2 h), plus une passe circonférentielle.

Lorsque la sécheresse vaginale et l'atrophie sont les plaintes principales de la patiente, une énergie plus faible est indiquée. Une ou deux passes circonférentielles suffisent pour chaque séance. Trois séances sont nécessaires pour de meilleurs résultats.

Post-traitement – ce qui est recommandé ou attendu

• Aucun rapport sexuel pendant 3–7 jours
• Aucun tampon pendant 3 jours
• Aucune crème cicatrisante n'est nécessaire
• Des pertes translucides ou sanglantes peuvent survenir dans les 3–7 jours suivant la procédure
• Être joignable pour les patientes. Leur demander de vous signaler tout saignement, fièvre ou autre effet secondaire inhabituel (Salvatore et al. 2014; Zerbinati et al. 2015; Gambacciani et Levancini 2015; Vizintin et al. 2015; Perino et al. 2016; Gambacciani et al. 2015)

Rajeunissement vaginal par laser – revue de la littérature

Ces dernières années, de nombreuses recherches ont été menées sur l'utilisation des lasers pour le vieillissement vaginal. Lors d'un traitement de 12 semaines par laser CO₂ fractionné pour le GSM, il a été prouvé que ce traitement était efficace, faisable et sûr pour améliorer les symptômes du GSM (Salvatore et al. 2014). En 2015, des recherches ont révélé une restauration de la muqueuse vaginale par remodelage et néosynthèse du collagène dans la lamina propria (Zerbinati et al. 2015). La même année, Gambacciani et ses collègues ont montré que le laser vaginal à l'erbium induisait une amélioration subjective de la sécheresse, de la dyspareunie et du score global VHIS chez 65 femmes ménopausées après trois séances mensuelles. Vingt et une d'entre elles, qui présentaient également une incontinence urinaire d'effort bénigne à modérée, ont signalé une amélioration, mesurée par leur score au Questionnaire de la Consultation internationale sur l'incontinence – formulaire court incontinence urinaire (ICIQ-UI SF) (Gambacciani et Levancini 2015). Toujours en 2015, un autre groupe a démontré une amélioration de la laxité vaginale, de l'incontinence urinaire d'effort et des symptômes du GSM après un traitement par laser Er:YAG (Vizintin et al. 2015).

En 2016, une étude portant sur 30 femmes ménopausées se plaignant de symptômes du GSM et de vessie hyperactive a montré qu'après trois séances de laser vaginal CO₂, les symptômes de vessie hyperactive étaient significativement améliorés, avec notamment une réduction du nombre de mictions et d'épisodes d'urgence (Perino et al. 2016). La même année, 70 femmes atteintes de GSM et de vestibulodynie ont été étudiées par Murina et ses collègues. Les patientes ont suivi trois séances de traitement par laser CO₂ fractionné microablatif, appliqué sur la vulve et la surface vestibulaire, entraînant une amélioration statistiquement significative des scores de dyspareunie et de douleur (Murina et al. 2016). Les bénéfices du traitement par laser CO₂ sur la flore vaginale ont également été documentés : l'équilibre de la flore vaginale post-ménopausique a été restauré, avec une prédominance de Lactobacillus et un pH faible, protégeant les femmes des infections vaginales (Athanasiou et al. 2016).

En 2017, une étude a présenté les résultats à 1 an du laser CO₂ fractionné pour le syndrome génito-urinaire de la ménopause. Elle a souligné les avantages liés à la durée des effets positifs et au faible risque d'événements indésirables, concluant que la thérapie par laser CO₂ était sûre et efficace pour le GSM (Sokol et Karram 2016).

Expérience des auteurs

Dans notre pratique, nous avons testé différentes technologies, mais la plupart de nos résultats ont été obtenus avec le laser CO₂ Femilift™ d'Alma Lasers. Ces résultats sont présentés dans les cas cliniques ci-dessous.

Dans le cas 1 (fig. 3), une femme ménopausée de 62 ans a bénéficié de trois séances mensuelles de laser CO₂ Femilift™, avec les paramètres suivants : 100 mJ par pixel, impulsion longue, puissance : élevée, trois passes circonférentielles (360°) par séance.

Le cas 2 (fig. 4) présente l'examen au spéculum d'une femme de 44 ans atteinte de ménopause précoce et ayant des antécédents familiaux de cancer du sein. L'image de gauche montre les parois vaginales avant la séance laser : on note la pâleur, la sécheresse et l'absence de rugosités. Trois passes circonférentielles du laser CO₂ Femilift™ ont été réalisées, avec les paramètres : énergie : 75 mJ par pixel, impulsion longue, puissance : moyenne. L'image du milieu montre la paroi vaginale immédiatement après les trois passes laser : on note les zones microthermiques (ZMT) ablatées dans la muqueuse, correspondant à une vaporisation de l'épithélium. Après cicatrisation (droite), on observe l'amélioration de la pâleur et des rugosités, 1 mois après la première séance laser.

Dans le cas 3, nous présentons l'examen au spéculum d'une femme ménopausée de 58 ans atteinte de sécheresse vaginale et de dyspareunie (fig. 5a–c). Sur la fig. 5a, la paroi vaginale avant tout traitement : on observe la pâleur, l'absence de rugosités et la sécheresse. Sur la fig. 5b, la paroi vaginale après la première séance de laser CO₂, qui commence à présenter des rugosités et une augmentation des sécrétions muqueuses. Sur la fig. 5c, on observe la paroi vaginale 15 jours après la deuxième séance de CO₂, avec des zones de cicatrisation (en blanc), une augmentation significative des rugosités vaginales et une amélioration de la pâleur et de la lubrification. Le laser utilisé était le Femilift™ avec les paramètres : énergie : 100 mJ par pixel, impulsion longue, puissance : élevée, trois passes circonférentielles par séance.

Le cas 4 (fig. 6) illustre l'examen au spéculum d'une femme ménopausée de 57 ans ; les fig. 6a–c montrent respectivement la paroi vaginale droite, la paroi gauche et les deux parois avant le traitement par laser Er:YAG 2 940 nm Femina™. Sur la droite, fig. 6d–f, on peut voir les mêmes parois 30 jours après une séance laser, avec la tête 360° en mode multi-micropulsions, 1,7 J délivrés par tir, 3 tirs multiples, 3 passes par séance.

Conclusion

D'après la revue de la littérature et notre expérience, le traitement par laser est un outil nouveau et efficace pour le rajeunissement vaginal. Il permet d'améliorer des symptômes tels que la sécheresse vaginale, les démangeaisons, l'incontinence urinaire, la dysurie ainsi que la douleur vaginale pendant les rapports sexuels.

Messages clés à retenir

1. Près de la moitié des femmes ménopausées présentent certains symptômes du syndrome génito-urinaire de la ménopause (GSM), notamment la sécheresse vaginale, la dyspareunie, l'incontinence urinaire et la perte de plaisir sexuel.
2. Le GSM est dû à l'insuffisance ovarienne et au manque d'œstrogènes qui en découle ; le remplacement de ces hormones n'est pas toujours une option confortable et envisageable pour la patiente.
3. Les lasers vaginaux ont été développés pour stimuler, via un échauffement profond des tissus, la repousse de l'épithélium et des structures dermiques, avec réorganisation des fibres de collagène et d'élastine, restauration de l'épaisseur et de l'irrigation de la muqueuse, et récupération de l'élasticité et de la lubrification de la paroi vaginale, entraînant par conséquent une augmentation du plaisir sexuel.
4. Les lasers CO₂ et Er:YAG sont les technologies les plus étudiées et leur efficacité a été prouvée. La radiofréquence est également utilisée avec des résultats prometteurs.
5. La candidate au traitement doit avoir réalisé un frottis cervico-vaginal au moins 30 jours avant la première séance laser, et attester de l'absence de grossesse les jours des séances.
6. Aucun signe d'infection active ou de néoplasie ne doit être présent lors des séances, ce qui fait de l'examen au spéculum un outil essentiel avant la procédure laser.
7. Les antécédents d'infection herpétique simplex nécessitent un traitement prophylactique, commencé 24 h avant la séance laser et poursuivi pendant 7 jours (jusqu'à ré-épithélialisation).
8. Les patientes sont invitées à s'abstenir de rapports sexuels pendant 3–5 jours après le laser. Aucune crème cicatrisante n'est nécessaire. Les tampons ne sont pas recommandés.
9. Le traitement consiste en trois séances laser mensuelles, avec un protocole d'entretien d'une séance unique par an.

Références