Lasers fractionnés non ablatifs pour les cicatrices

Roberto Mattos, Juliana Merheb Jordão, Kelly Cristina Signor et Luciana Gasques de Souza Université de Mogi das Cruzes, São Paulo, Brésil Centre de la peau et du laser de Boom, Boom, Belgique Hôpital universitaire évangélique de Curitiba, Curitiba, PR, Brésil

Résumé

La connaissance du microenvironnement de la réparation tissulaire permet de mieux comprendre le processus de cicatrisation et les techniques actuellement utilisées pour sa correction. Il existe différents types de cicatrices, et le traitement doit être choisi en fonction de la lésion. Le mécanisme d'action du laser sur les cicatrices repose sur deux piliers : réduire le flux sanguin et réorganiser les fibres de collagène. Les dispositifs disponibles pour le traitement des cicatrices comprennent la lumière pulsée intense (IPL) en mode vasculaire, les lasers non ablatifs et les lasers ablatifs. Dans ce chapitre, nous abordons les lasers non ablatifs pour le traitement des cicatrices.

Mots-clés  Laser non ablatifCicatrices non ablativesChéloïdesRéparation tissulaireFlux sanguinRéorganisation du collagèneRemodelage cutané

Introduction

Chez les mammifères, les plaies qui surviennent chez le fœtus jusqu'au premier trimestre de la grossesse cicatrisent par régénération, créant un tissu ayant les mêmes caractéristiques que l'original (Ferguson et al. 1996). Après cette période, cependant, le processus inflammatoire, visant à contrôler l'infection, entraîne une cicatrice différente de la peau environnante. Elle peut se présenter sous forme de cicatrice atrophique, hypertrophique ou chéloïdienne (Ferguson et al. 1996 ; Mccallion et Ferguson 1996 ; Ferguson et O'Kane 2004).

En connaissant le microenvironnement de la réparation tissulaire, nous pouvons comprendre le processus de cicatrisation et les techniques actuellement utilisées pour sa correction (Profyris et al. 2012 ; Martin et Leibovich 2005).

Étapes du processus de cicatrisation

La cicatrisation est divisée en trois étapes : inflammatoire, proliférative et de remodelage. Il s'agit cependant d'un processus dynamique, de sorte qu'à tout moment une phase peut en chevaucher une autre (Profyris et al. 2012).

Phase inflammatoire

Elle commence immédiatement après la rupture de l'intégrité épithéliale et dure 1–3 jours. Lorsqu'une blessure survient, la priorité immédiate est l'hémostase, obtenue par l'activation de la voie extrinsèque. Un bouchon hémostatique de fibrine se forme et se solidifie grâce à l'arrivée des plaquettes. Il agit également comme barrière mécanique contre l'invasion des micro-organismes et prévient les saignements. C'est une matrice temporaire pour la migration cellulaire et un réservoir de cytokines et de facteurs de croissance (Profyris et al. 2012 ; Werner et Grose 2003).

Une fois le risque de saignement écarté, la priorité suivante est d'éliminer les tissus morts et de prévenir l'infection. Pendant les 5 premiers jours, les neutrophiles et les macrophages atteignent la zone de la blessure et, par phagocytose et production de protéases locales, éliminent les micro-organismes et retirent les tissus morts. Ils sécrètent également de nombreux facteurs de croissance, chémokines et cytokines. Ces molécules sont essentielles pour signaler les événements qui surviendront dans la phase proliférative (Profyris et al. 2012 ; Werner et Grose 2003).

Phase proliférative

Sa fonction est la cicatrisation des plaies. Elle commence vers le quatrième jour et dure environ 3 semaines (Park et Barbul 2004).

Le tissu de granulation est la caractéristique de la phase proliférative et est ainsi nommé en raison de son aspect granuleux, formé par de nouveaux vaisseaux (60% de sa composition) (Dvorak 2005). Il remplace le bouchon de fibrine hémostatique de la phase inflammatoire (Park et Barbul 2004).

La phase proliférative peut être divisée en trois étapes :

1. La première étape est l'augmentation de la perméabilité vasculaire induite par des cytokines telles que les facteurs de croissance endothéliaux vasculaires (VEGF). L'augmentation de la perméabilité des microvaisseaux permet l'extravasation de macromolécules, telles que le fibrinogène et d'autres protéines de coagulation, ce qui entraîne un dépôt de fibrine extravasculaire (Dvorak 2002).
2. À l'étape suivante, l'angiogenèse et la migration des cellules endothéliales ont lieu. De nombreuses molécules sont impliquées dans cette phase : les facteurs de croissance des fibroblastes (FGF), les facteurs de croissance endothéliaux vasculaires (VEGF), le facteur de croissance transformant (TGF)-β, l'angiogénine, l'angiotropine et l'angiopoïétine-1. De plus, le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) est lié à la migration cellulaire et à l'activation des fibroblastes, fournissant un réseau structurel sur lequel les cellules endothéliales prolifèrent et produisent de nouveaux vaisseaux (Dvorak 2002).
3. L'épithélialisation est essentielle pour rétablir l'intégrité tissulaire. Les cellules de revêtement épithélial, sous l'action de cytokines spécifiques, prolifèrent et migrent à partir des bords de la plaie pour tenter de la fermer. Ce processus est appelé réépithélialisation. La réépithélialisation d'une plaie par les kératinocytes résulte de la combinaison de l'étape proliférative avec la migration des cellules proches de la lésion. Les kératinocytes migrent de la peau restante au niveau de la lésion vers ses extrémités (Profyris et al. 2012 ; Dvorak 2002 ; Martin et Leibovich 2005). Le TGF-β est la principale cytokine impliquée dans cette étape (Werner et Grose 2003 ; Santoro et Gaudino 2005).

Phase de remodelage

Elle commence à la troisième semaine, dure jusqu'à un an et doit être considérée comme une tentative de restaurer le tissu normal (Santoro et Gaudino 2005). La troisième phase de la cicatrisation consiste en un remodelage, qui commence 2–3 semaines après le début de la lésion et peut durer un an ou plus. L'objectif principal de l'étape de remodelage est d'atteindre une résistance à la traction maximale par la réorganisation, la dégradation et la resynthèse de la matrice extracellulaire. Dans cette dernière étape de la cicatrisation, une tentative de récupération de la structure tissulaire normale se produit, et le tissu de granulation est progressivement remodelé, formant un tissu cicatriciel moins cellulaire et vasculaire. Il présente une augmentation progressive de sa concentration en fibres de collagène. À ce stade, la matrice est déposée et sa composition change ensuite. Avec la fermeture de la plaie, le collagène de type III subit une dégradation et la synthèse du collagène de type I augmente (Profyris et al. 2012 ; Mattos et al. 2009).

La principale raison de l'échec de la reproduction d'un tissu morphologiquement identique au cours du processus de cicatrisation est la disposition architecturale du nouveau collagène en bandes parallèles au lieu du réseau de la peau normale ; de plus, l'absence de follicules pileux, de glandes sébacées et de glandes sudoripares est remarquable (Profyris et al. 2012).

Cicatrices

La classification clinique d'une cicatrice guide le choix thérapeutique (Mattos et al. 2009 ; Mutalik 2005). À des fins thérapeutiques, les cicatrices peuvent être divisées principalement en trois types (Osório et Seque 2012) :

1. Hypertrophiques
2. Chéloïdes
3. Atrophiques

Les cicatrices hypertrophiques sont des lésions nodulaires érythémateuses, surélevées et fermes. La croissance des cicatrices hypertrophiques est limitée aux sites de la lésion tissulaire initiale, contrairement aux chéloïdes, qui prolifèrent au-delà des limites des plaies initiales et continuent souvent de croître sans régression (Osório et Seque 2012 ; Sobanko et Alster 2012).

Les cicatrices chéloïdiennes se présentent sous forme de papules et de nodules rouge-violet, souvent sur la poitrine antérieure, les épaules et le haut du dos. Elles sont plus fréquentes chez les personnes à peau foncée et, comme les cicatrices hypertrophiques, peuvent être prurigineuses, anesthésiantes et esthétiquement défigurantes. Si l'histologie des cicatrices hypertrophiques est indiscernable des autres processus de cicatrisation, l'histologie des chéloïdes peut être reconnue par des faisceaux épaissis de collagène hyalinisé, disposés au hasard en tourbillons et en nodules (Sobanko et Alster 2012 ; Osório et Seque 2012 ; Mattos et al. 2009 ; Mutalik 2005).

Les cicatrices atrophiques, en revanche, sont des dépressions dermiques résultant des processus inflammatoires aigus susmentionnés. L'inflammation associée aux cicatrices atrophiques entraîne une destruction du collagène avec atrophie dermique. Les cicatrices atrophiques sont initialement érythémateuses et deviennent de plus en plus hypopigmentées et fibreuses avec le temps. Les causes les plus fréquentes sont l'acné, les blessures postchirurgicales et les brûlures (Osório et Seque 2012 ; Sobanko et Alster 2012).

Les cicatrices d'acné résultent d'une déviation du processus ordonné de cicatrisation et peuvent avoir des implications psychosociales profondes pour les patients ; c'est pourquoi elles doivent être traitées chaque fois que possible. Les cicatrices d'acné atrophiques sont divisées en trois types : en piqûre de glace, ondulées et en caisson. Les cicatrices en piqûre de glace sont des tractus épithéliaux étroits en forme de V qui s'étendent dans le derme profond ou le tissu sous-cutané. Les cicatrices ondulées sont larges et ondulées parce qu'elles sont attachées par le derme sous-jacent. Enfin, les cicatrices en caisson sont des tractus épithéliaux nettement délimités qui s'étendent dans le derme mais, contrairement aux cicatrices en piqûre de glace, ne se rétrécissent pas à la base. Ce système de classification permet d'indiquer des traitements pour le type spécifique de cicatrisation (Osório et Seque 2012).

Le traitement des cicatrices inesthétiques est un défi majeur pour le dermatologue. À ce jour, aucun traitement n'est considéré comme idéal pour les cicatrices. Les gels ou les rubans de silicone sont couramment utilisés et recommandés pour les cicatrices récentes. L'infiltration de corticostéroïdes intralésionnels est l'option la plus courante pour les chéloïdes et les cicatrices hypertrophiques. Les peelings, la subcision, la dermabrasion et l'excision chirurgicale sont des options traditionnelles pour les cicatrices atrophiques (Mattos et al. 2009 ; Mutalik 2005).

L'élimination incomplète des cicatrices, l'aggravation des cicatrices, la fibrose tissulaire et l'altération pigmentaire permanente ont limité l'utilité clinique de ces traitements. Les progrès de la technologie laser ont conduit les chercheurs à étudier leur utilisation potentielle pour cette affection thérapeutiquement difficile. La révision cicatricielle au laser est une procédure bien tolérée, d'une efficacité cliniquement démontrable et avec des effets indésirables minimes, et elle peut être utilisée en combinaison avec les traitements des cicatrices mentionnés ci-dessus (Sobanko et Alster 2012).

En plus de son indication pour le traitement des cicatrices établies, des études récentes ont soulevé une nouvelle possibilité thérapeutique : la prévention des cicatrices hypertrophiques chez les patients prédisposés (Mattos et al. 2009 ; Mutalik 2005).

Lasers

Beaucoup de recherches ont été menées sur la manière dont les systèmes laser agissent dans le traitement et la prévention des cicatrices. Le mécanisme d'action de ces technologies sur les cicatrices est encore mal élucidé. On pense que l'effet thérapeutique repose sur deux piliers :

1. Réduire le flux sanguin : puisque les cicatrices ont un flux sanguin quatre fois supérieur à celui du tissu normal, entretenu par l'angiogenèse et la production de VEGF, l'équipement doit avoir au moins une certaine capacité à produire des lésions vasculaires (Mattos et al. 2009 ; Mutalik 2005).
2. Réduction, réorganisation et remodelage du collagène (Profyris et al. 2012).

Trois catégories de lasers se sont révélées améliorer les cicatrices, créant des milliers à des millions de plaies thermiques microscopiques réparties dans tout le derme, avec ou sans lésion épidermique. Premièrement, les lasers à colorant pulsé (PDL) du domaine de la milliseconde et les dispositifs similaires produisent une photothermolyse sélective des petits vaisseaux sanguins. Deuxièmement, les lasers Nd:YAG à commutation Q du domaine de la nanoseconde produisent une photothermolyse sélective des microvaisseaux et des cellules pigmentées. Troisièmement, les lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs (NAFL) produisent des réseaux de zones de dommages thermiques microscopiques non sélectifs dans tout l'épiderme et le derme (Profyris et al. 2012 ; Anderson et al. 2014 ; Kauvar 2014).

Équipements disponibles pour le traitement des cicatrices

1. Lumière pulsée intense (IPL) en mode vasculaire
2. Lasers non ablatifs :
   • Laser à colorant pulsé (PDL), 585 nm ou 595 nm
   • Nd:YAG 1064 nm, impulsion longue
   • Nd:YAG 1064 nm, ultra-pulsé (Genesis)
   • Nd:YAG 532 nm
   • Diode, 800 nm ou 1340 nm
   • Alexandrite 755 nm
   • Verre erbium : 1550 nm et 1540 nm
   • Nd:YAP 1340 nm
   • Thulium 1927 nm
3. Lasers ablatifs :
   • CO₂
   • Erbium 2940 nm

Dans le cadre de ce chapitre, nous abordons le traitement de préférence par lasers non ablatifs, en étendant aux lasers vasculaires compte tenu de l'importance de l'approche vasculaire, comme indiqué précédemment.

Pour déterminer quel système laser est le meilleur pour le traitement des cicatrices, il est nécessaire de connaître le type et la gravité de la cicatrice ainsi que la tolérance et les attentes du patient. La dyschromie (érythème, hyperpigmentation ou hypopigmentation), le type de cicatrice (hypertrophique, plate ou atrophique), la localisation corporelle (visage, cou ou jambe) et les caractéristiques du patient (phototype cutané et comorbidités) doivent être pris en compte (Profyris et al. 2012 ; Sobanko et Alster 2012 ; Anderson et al. 2014).

Laser à colorant pulsé pompé par lampe flash (585 et 595 nm)

Il n'y a pas de consensus sur le mécanisme précis par lequel le PDL exerce son effet sur les cicatrices. Il a été démontré que le PDL réduit l'expression du facteur de croissance transformant-β, la prolifération des fibroblastes et le dépôt de collagène de type III. D'autres explications plausibles incluent la photothermolyse sélective du système vasculaire ; les constituants des mastocytes libérés (tels que l'histamine et les interleukines) qui pourraient affecter le métabolisme du collagène ; et le chauffage des fibres de collagène et la rupture des liaisons disulfure avec un réalignement ultérieur du collagène (Mattos et al. 2009 ; Mutalik 2005 ; Sobanko et Alster 2012).

En fait, le PDL a réussi à améliorer la profondeur des cicatrices d'acné faciales modérément atrophiques, probablement par la stimulation du remodelage du collagène. Pour les cicatrices hypertrophiques, la plupart des preuves concernent le PDL à 585 nm, ce qui indique qu'il s'agit du dispositif le mieux étudié pour ce traitement. À la suite de ces recherches, le laser de choix pour traiter les cicatrices d'acné hypertrophiques et érythémateuses et les chéloïdes est le PDL à 585 nm spécifique des vaisseaux (Cynergy®). Pour le PDL à 595 nm (VBean®), une efficacité modérée (34–66% d'amélioration) a été constatée (Gira et al. 2004 ; Sobanko et Alster 2012 ; Vrijman et al. 2011).

Lors de l'application du PDL, toute la surface de la lésion doit être traitée avec des tirs adjacents et non chevauchants en une seule passe, ou jusqu'à l'obtention d'un érythème violacé (point final) (Gira et al. 2004).

Des réglages peu purpuriques réduisent l'érythème avec des risques minimes. Les réglages non purpuriques améliorent également l'érythème mais semblent associés à une réduction moindre de la rougeur par séance de traitement (Anderson et al. 2014).

Les paramètres suggérés sont (Mattos et al. 2009) :

• Fluence de 6–7,5 J/cm² avec une tache de 5–7 mm.
• Fluence de 4,5–5,5 J/cm² avec une tache de 10 mm.
• Les durées d'impulsion les plus utilisées sont 0,45 et 1,5 ms.
• Réduire la fluence de 0,5 J/cm² chez les patients ayant des phototypes plus élevés, dans les zones délicates telles que le cou, la poitrine et les paupières, ou si des vésicules et des croûtes étaient présentes après la séance précédente.
• La fluence peut être augmentée lors des séances suivantes si la séance précédente était sous-optimale.

Lors du choix de la meilleure option thérapeutique, la taille de la cicatrice est très importante, car pour les très grandes cicatrices le traitement au laser peut devenir peu pratique en raison du coût plus élevé des consommables (Gira et al. 2004 ; Mattos et al. 2009).

Nd:YAG 532 nm à doublement de fréquence et à commutation Q

Ce laser est le seul dispositif qui cible spécifiquement la pigmentation. Un essai clinique portant sur un petit nombre de patients et présentant un risque élevé de biais a rapporté une faible amélioration sur l'échelle du Vancouver General Hospital (Vrijman et al. 2011 ; Osório et Seque 2012).

Laser à diode (cicatrisation cutanée assistée par laser, 810 nm)

Son mécanisme d'action n'a pas encore été entièrement établi. Il génère de la chaleur qui provoque la libération de cytokines et la synthèse de protéines impliquées dans le processus de cicatrisation (Osório et Seque 2012).

Les paramètres suggérés sont :

• Tache de 4 mm.
• Fluence : 80–120 J/cm² — des brûlures sont rapportées avec des fluences plus élevées.

Lasers fractionnés non ablatifs

Les lasers fractionnés non ablatifs ont un profil de sécurité supérieur à celui des lasers ablatifs (Tziotzios 2012). Ce type de laser est mieux toléré et moins invasif que les lasers non fractionnés, avec de bons résultats dans plusieurs indications (Osório et Seque 2012). Il est considéré comme sûr même chez les phototypes cutanés plus élevés et constitue le premier choix pour ces patients.

Les lasers fractionnés non ablatifs comprennent un ensemble de dispositifs — environ 30 au total — dont les longueurs d'onde se situent dans l'infrarouge et dont la cible est l'eau. Les objectifs sont la stimulation du collagène, la normalisation de la couleur et le remodelage des cicatrices (Tziotzios 2012).

Ils provoquent des lésions thermiques localisées, fractionnées et coagulatives ainsi qu'une nécrose épidermique dans des zones de traitement microscopiques (MTZ), séparées par des zones de peau normale. À partir de ce tissu intact, les cellules épidermiques migrent dans la zone endommagée pour provoquer la cicatrisation (Tziotzios et al. 2012).

La persistance d'une couche cornée histologiquement intacte le caractérise comme un laser non ablatif : elle permet la réépithélialisation en 48 h, préserve la fonction barrière épidermique et minimise les effets indésirables (Mattos et Jordão 2012).

Pour tenter d'élucider son mécanisme d'action, Laubach et al. ont rapporté en 2006 que ces lasers produisent des débris nécrotiques épidermiques microscopiques (MEND) transportant la mélanine profonde vers la surface, ce qui explique l'amélioration de la couleur de la peau. Hantash et al. ont montré l'élimination des fibres élastiques par les MEND. Enfin, Goldberg et al. ont montré que de nouveaux mélanocytes et des kératinocytes cutanés viables repeuplent la région (Mattos et Jordão 2012).

Amann et al. ont étudié les effets ex vivo des NAFL sur la morphologie cutanée et les effets moléculaires sur la régulation génique. Des modèles de peau organotypiques tridimensionnels (3D) humains ont été irradiés avec des systèmes laser à verre erbium fractionnés non ablatifs, permettant des études qRT-PCR, par puces à ADN et histologiques à des moments identiques et différents. Une diminution de l'expression de l'ARNm des métalloprotéinases matricielles (MMP) 3 et 9 a été observée 3 jours après le traitement. La MMP3 est également restée régulée à la baisse au niveau protéique, tandis que l'expression d'autres MMP telles que la MMP9 s'est rétablie ou a même été régulée à la hausse 5 jours après l'irradiation. Les réponses inflammatoires de régulation génique, mesurées par l'expression des ligands de chémokines (motif C-X-C) (CXCL1, 2, 5, 6) et l'expression de l'interleukine (IL8), ont été principalement réduites. Les marqueurs de différenciation épidermique tels que la loricrine, la filaggrine-1 et la filaggrine-2 ont été régulés à la hausse par les deux optiques laser testées, indiquant une implication épidermique potentielle. Ces effets ont également été démontrés au niveau protéique dans l'analyse par immunofluorescence. Cette étude révèle une régulation induite par le laser à verre erbium de l'expression des MMP et des interleukines. Les auteurs spéculent que ces altérations au niveau de l'expression génique pourraient jouer un rôle dans le remodelage dermique, les effets anti-inflammatoires et l'augmentation de la différenciation épidermique (Amann et al. 2016).

Un certain nombre d'études ont démontré une amélioration légère à modérée des cicatrices d'acné atrophiques avec ces lasers non ablatifs. Dans ce contexte, seuls les patients ayant des cicatrices d'acné en caisson et ondulées — qui sont des cicatrices distensibles — sont d'excellents candidats pour le resurfaçage au laser. La plupart des cicatrices en piqûre de glace à base profonde répondent mieux à l'excision par emporte-pièce qu'aux lasers fractionnés, tandis que les cicatrices ondulées peuvent nécessiter une subcision suivie d'un traitement par laser fractionné. Comme les cicatrices d'acné sont généralement un mélange de cicatrices en piqûre de glace, en caisson et ondulées, l'effet final des lasers fractionnés dépend davantage du type de cicatrice prédominant que du laser fractionné utilisé (Tziotzios 2012 ; Sobanko et Alster 2012 ; Sardana et al. 2014).

Des études récentes ont montré des preuves croissantes du rôle des NAFL dans les cicatrices hypertrophiques. Les cicatrices de moins d'un an donnent les meilleurs résultats. La pigmentation et l'élasticité des cicatrices sont les paramètres ayant la meilleure réponse ; la vascularisation et l'élévation montrent les résultats les plus subtils. Plusieurs auteurs suggèrent de commencer le traitement au laser des cicatrices environ 2–3 semaines après la chirurgie (Tziotzios 2012). Certains auteurs suggèrent l'utilisation de lasers fractionnés ablatifs ou non ablatifs pour prévenir le développement de cicatrices hypertrophiques après la chirurgie. Jang et al. ont comparé l'utilisation de lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs sur des cicatrices de thyroïdectomie récentes. Après quatre séances de traitement au laser, les deux types de traitement par laser fractionné ont été couronnés de succès ; cependant, les résultats ont indiqué qu'une plus grande efficacité peut être obtenue avec les lasers ablatifs et non ablatifs pour les cicatrices hypertrophiques et les cicatrices érythémateuses précoces, respectivement (Jang et al. 2016). Les cicatrices chéloïdiennes ne doivent pas être traitées par des lasers ablatifs non fractionnés en raison du risque d'aggravation (Sobanko et al. 2015).

Dispositifs laser sur le marché

• Diode 915 nm : récemment introduit sur le marché, ce laser combine un laser fractionné non ablatif avec la radiofréquence dans le même tir. Il est largement utilisé dans les zones localisées (périoculaires et péribuccales) pour un réchauffement accru et de meilleurs résultats. Dans les zones osseuses, l'énergie de radiofréquence doit être diminuée car l'intensité de la chaleur et le risque d'effets indésirables augmentent. L'érythème est passager (Sobanko et Alster 2012).
• Nd:YAG 1320 nm à impulsion longue : il est associé à un capteur de température épidermique et à une pulvérisation de cryogène pour la protection de la peau. Il a un taux élevé de diffusion de la chaleur dans le derme. Il est appliqué en mode tampon, et les taches varient de 3 à 10 mm. Des études prospectives portant sur le laser Nd:YAG 1320 nm pour les cicatrices d'acné atrophiques ont montré une efficacité modeste sans événements indésirables notables (Sobanko et Alster 2012).
• Nd:YAG 1340 nm : il a le plus faible coefficient d'absorption d'eau, ce qui augmente la pénétration dans le derme. La durée d'impulsion varie de 3 à 10 ms ; la densité de la pièce à main varie de 100 à 400 MTZ. L'énergie laser est délivrée au derme en mode tampon. Un refroidisseur épidermique est obligatoire pour protéger la couche épidermique des brûlures. L'avantage le plus important de cette technologie est l'absence de consommables (Mattos et Jordão 2012).
• Nd:YAG 1440 nm : cette pièce à main très rapide comporte un risque accru de brûlures et d'hyperpigmentation post-inflammatoire. La durée d'impulsion varie de 3 à 10 ms ; les options de pièce à main sont de 10, 12 et 15 mm ; l'énergie varie entre 2 et 80 mJ/microfaisceau. La pointe est dotée d'un système de refroidissement pour assurer la protection épidermique. Cette technologie n'a pas de consommables (Mattos et Jordão 2012).
• Diode 1450 nm : sa fluence varie de 8 à 25 J/cm² ; les options de pièce à main sont de 4 et 6 mm ; il est couplé à une pulvérisation de cryogène. Ce laser à diode a montré un effet clinique plus important avec moins d'effets indésirables (Sobanko et Alster 2012).
• Laser à verre erbium 1540 nm : il est appliqué en mode tampon ; la durée d'impulsion varie de 10 à 100 ms ; l'énergie varie de 20 à 100 mJ/cm². Il a une pointe refroidie au saphir, un taux de tir plus lent et pas de consommables (Mattos et Jordão 2012).
• 1440 et 1540 nm dans le même dispositif : il permet une augmentation de 20–50% de la profondeur des dommages thermiques. Il a une pointe en saphir refroidi, ce qui augmente la sécurité (Mattos et Jordão 2012).
• Verre erbium 1550 nm : il permet un contrôle automatique de la densité, de la largeur et de la profondeur de la colonne de coagulation. Son administration est rapide mais douloureuse. Ce NAFXL peut délivrer jusqu'à 70 mJ d'énergie à une profondeur de 300–1400 μm ; la densité des MTZ peut être sélectionnée, en ajustant le pourcentage de peau traitée à 5–48%. Plusieurs passes peuvent être appliquées dans différentes directions avec des intervalles de refroidissement pour éviter les effets indésirables. Compte tenu du fait que la profondeur estimée de la peau faciale (front, nez, joues médiales et latérales, lèvres, menton) est d'environ 2196 μm, composée de l'épiderme (105 μm), du derme papillaire (105 μm) et du derme réticulaire (1986 μm), une revue récente a examiné la corrélation entre la profondeur et l'énergie pour tous les lasers fractionnés. Pour le laser fractionné 1550 nm, la revue a constaté que pour chaque mJ, la profondeur de coagulation augmentait d'environ 10 μm (10 mJ/100–150 μm). Ainsi, avec une dose de 70–100 mJ, une profondeur de 700–1000 μm peut être atteinte, ce qui serait suffisant pour améliorer la plupart des cicatrices atrophiques superficielles et certaines cicatrices profondes (Sardana et al. 2014).
• Lignes directrices consensuelles sur les paramètres de traitement par NAFXL (laser fractionné non ablatif) pour les cicatrices d'acné ont été proposées pour différents phototypes cutanés. En utilisant un laser à verre erbium 1550 nm, pour les phototypes cutanés clairs (I–III), les réglages recommandés sont une énergie de 30–70 mJ, un niveau de traitement 7–11 et 8–12 passes. Pour les phototypes cutanés plus foncés (IV–VI), des réglages d'énergie de 30–70 mJ sont préconisés avec moins de passes et une densité de traitement plus faible afin de diminuer l'hyperpigmentation post-inflammatoire (Sobanko et Alster 2012).
• Laser thulium 1927 nm et laser à verre erbium 1550 nm combinés dans la même pièce à main : les tirs sont rapides, en mode scanner. Le système de refroidissement intégré offre un confort, et le système permet de sélectionner le pourcentage de couverture et l'agressivité. Le nombre de passes est calculé par le dispositif et nécessite différentes tailles de tache en fonction de l'énergie sélectionnée. La combinaison des deux longueurs d'onde permet un traitement efficace à la fois de la surface de la peau et du derme (Mattos et Jordão 2012).

Traitement des cicatrices atrophiques

Les cicatrices atrophiques sont des dépressions dermiques résultant d'une insuffisance relative de collagène après une blessure, ou associées à des affections telles que l'acné. L'objectif du traitement au laser dans ce contexte est de stimuler la néocollagénèse et le remodelage dans les zones atrophiques. La nouvelle synthèse de collagène est fortement stimulée par la thérapie laser fractionnée, et des études antérieures ont démontré une efficacité constante pour les cicatrices atrophiques résultant de l'acné et de traumatismes. Pour les cicatrices relativement atrophiques, peu profondes ou plates, le NAFXL semble obtenir des résultats similaires à ceux de l'AFXL (laser fractionné ablatif) (Vrijman et al. 2011 ; Anderson et al. 2014).

Pour les cicatrices d'acné chez les phototypes IV, V et VI, y compris la peau asiatique, le NAFXL est une option efficace et sûre par rapport au placebo (Yang et al. 2016). Bien que le NAFXL soit généralement mieux toléré que l'AFXL, plus d'une séance peut être nécessaire (Vrijman et al. 2011).

Une autre option pour les cicatrices atrophiques est le PDL, avec des résultats satisfaisants dans l'amélioration de la profondeur des cicatrices d'acné faciales modérément atrophiques, probablement par la stimulation du remodelage du collagène (Vrijman et al. 2011 ; Sobanko et Alster 2012).

Traitement des cicatrices hypertrophiques

Sur la base des données disponibles issues d'essais contrôlés randomisés, le gel ou les feuilles de silicone sont le traitement de première intention préféré pour les cicatrices hypertrophiques linéaires. Dans les cas où un traitement de 2 mois par gel ou feuilles de silicone ne s'avère pas efficace, ou lorsque la cicatrice est sévère, prurigineuse ou les deux, une injection adjuvante de corticostéroïdes intralésionnels ou de 5-fluorouracile (5-FU) est indiquée. Lorsque ces étapes initiales échouent, la thérapie laser doit être envisagée (Gold et al. 2014).

Les premiers lasers utilisés dans le traitement des cicatrices hypertrophiques étaient des lasers ablatifs (laser CO₂) et ont montré des taux de récurrence de 90% et plus (Vrijman et al. 2011). L'incidence des événements indésirables était également assez élevée, c'est pourquoi d'autres alternatives ont été développées (Tziotzios et al. 2012). Les lasers fractionnés et la lumière pulsée intense (IPL) sont des techniques relativement nouvelles utilisées pour traiter les cicatrices.

Une autre catégorie utilisée pour les cicatrices hypertrophiques comprend les lasers dont la longueur d'onde est dirigée contre l'oxyhémoglobine, tels que le PDL à 585 nm ou 595 nm, le laser à impulsion longue 1064 nm et le phosphate de potassium-titanyl (KTP) 530 nm. Ces lasers lèsent les vaisseaux sanguins, diminuant l'érythème, les télangiectasies et le processus inflammatoire. Par des dommages thermiques, le PDL agit en modifiant les fibres de collagène. Ces effets synergiques font du PDL le traitement idéal des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes (Mattos et al. 2009 ; Gira et al. 2004).

Ces technologies sont connues pour avoir une réponse variable dans les cicatrices, selon (Mattos et Jordão 2012) :

1. Épaisseur : une meilleure réponse pour les cicatrices moins épaisses
2. Étiologie : une meilleure réponse pour les cicatrices organisées, telles que celles résultant d'interventions chirurgicales
3. Maturité : des résultats supérieurs pour les cicatrices récentes

Pour améliorer la réponse des cicatrices hypertrophiques résistantes, une combinaison de gel de silicone et de thérapie laser est suggérée. L'utilisation concomitante de corticostéroïdes intralésionnels ou de fluorouracile avec le PDL s'est révélée apporter un bénéfice supplémentaire dans les cicatrices prolifératives. Les injections intralésionnelles de corticostéroïdes (20 mg/mL de triamcinolone) sont plus facilement administrées immédiatement après, plutôt qu'avant, l'irradiation PDL, car la cicatrice irradiée au laser devient œdémateuse, ce qui facilite la pénétration de l'aiguille. Une considération supplémentaire est que lorsque l'injection de corticostéroïdes est réalisée avant l'irradiation laser, la peau blanchit et devient moins propice à une irradiation spécifique des vaisseaux (Osório et Seque 2012).

Traitement des cicatrices de brûlure

Le traitement des cicatrices de brûlure est complexe et nécessite souvent des thérapies combinées ou alternatives, notamment les feuilles de gel de silicone ; la thérapie par pression individualisée ; le massage et/ou la kinésithérapie ; l'application de corticostéroïdes ; et les interventions chirurgicales. Le massage, les hydrocolloïdes et les antihistaminiques peuvent être ajoutés au régime thérapeutique pour soulager le prurit (Michael et al. 2014).

Le consensus clinique le plus récent sur le traitement des cicatrices de brûlure estime que les lasers fractionnés sont significativement plus efficaces pour l'amélioration des cicatrices de brûlure que les PDL ou les lasers Nd:YAG à commutation Q. Peu d'études prospectives contrôlées ont évalué l'efficacité comparative de divers dispositifs fractionnés, mais les rapports précoces et notre expérience clinique suggèrent que l'AFXL peut induire une réponse de remodelage plus forte que le NAFXL. Les dispositifs AFXL actuels ont une profondeur potentielle de lésion thermique significativement plus grande que les dispositifs NAFXL (environ 4,0 et 1,8 mm, respectivement) (Mattos et Jordão 2012).

La plupart des patients rapportent une amélioration significative de la douleur, des démangeaisons et de la mobilité physique dans les jours à semaines après chaque traitement. Une amélioration rapide est généralement observée au niveau de la dépigmentation, suivie d'une amélioration progressive de la texture et éventuellement de l'amplitude des mouvements. Les lasers à colorant pulsé et fractionnés ont des rôles distincts et éventuellement synergiques dans le traitement des cicatrices de brûlure. Les cicatrices inflammatoires et érythémateuses rencontrées au cours des premières années suivant la blessure sont les plus propices au traitement PDL. Les lasers fractionnés ablatifs produisent généralement la plus grande amélioration pour les cicatrices hypertrophiques et contractées, avec ou sans ajout de médicaments intralésionnels ou topiques (par exemple, des corticostéroïdes) (Michael et al. 2014).

Les lasers fractionnés non ablatifs sont efficaces et approximativement équivalents aux AFL pour le traitement des cicatrices atrophiques ou plates et matures. Les anomalies pigmentaires (hypopigmentation, hyperpigmentation ou dépigmentation) semblent s'améliorer plus rapidement que les anomalies texturales au cours d'un traitement par laser fractionné (Mattos et Jordão 2012).

Une intervention précoce (dans les semaines à mois suivant la blessure) peut être avantageuse pour atténuer la formation et la progression des contractures cicatricielles, avec des bénéfices significatifs pour la rééducation du patient, représentant une avancée potentielle dans le traitement des cicatrices traumatiques (Mattos et Jordão 2012).

Le moment optimal pour commencer le traitement par laser fractionné n'est pas déterminé. À notre avis, cependant, l'AFXL et le NAFXL semblent être bien tolérés significativement plus tôt qu'un an après la blessure. Le traitement des plaies en cours de cicatrisation avec une couverture épidermique instable au cours des 1–3 premiers mois après la blessure peut entraîner des résultats imprévisibles et potentiellement nocifs. L'expérience clinique suggère toutefois que les plaies épithélialisées et relativement matures, avec des érosions et des ulcérations focales, peuvent cicatriser plus rapidement après un traitement AFXL. Les cicatrices plus jeunes (au cours de la première année suivant la blessure) sont souvent moins tolérantes aux traitements agressifs que les cicatrices plus matures, et les variables laser doivent être sélectionnées judicieusement en ce qui concerne les réglages et les thérapies combinées. Un intervalle minimum d'un mois entre les traitements par laser fractionné est suggéré, et les traitements sont poursuivis jusqu'à l'obtention d'un plateau thérapeutique ou des objectifs de traitement (Mattos et Jordão 2012).

Traitement des cicatrices chéloïdiennes

Le traitement de première intention des petites chéloïdes consiste en la combinaison de gel ou de feuilles de silicone avec des injections mensuelles de corticostéroïdes intralésionnels. La cryothérapie de contact ou intralésionnelle est un adjuvant potentiellement utile pour ces lésions, mais elle n'a pas encore été largement utilisée dans la prise en charge des chéloïdes en pratique clinique. Un analgésique oral et une anesthésie locale intralésionnelle peuvent être utilisés pour réduire la douleur ressentie pendant la cryothérapie. Si aucune amélioration avec le traitement conservateur n'est observée dans les 8–12 semaines, le 5-FU associé à des corticostéroïdes intralésionnels et, en fin de compte, la thérapie laser ou l'excision chirurgicale peuvent être envisagés (Michael et al. 2014).

Les chéloïdes ont une réponse imprévisible à tout traitement. Elles peuvent ne pas répondre au traitement laser, montrant une réponse réduite à chaque séance, et elles sont sujettes à la rechute, en particulier lorsque les séances ne sont pas effectuées à intervalles réguliers (Mattos et al. 2009).

Procédure

Avant le traitement

Après avoir choisi le laser, il est recommandé de prendre des photographies avant et après le traitement pour évaluer la réponse clinique. Le patient doit signer un formulaire de consentement éclairé. Des antécédents de médicaments et de maladies chroniques doivent également être recueillis (Gira et al. 2004).

Toutes les personnes présentes dans la salle de procédure doivent porter des lunettes de protection.

La peau est nettoyée, et une solution anesthésique topique doit être appliquée environ 1 h avant la procédure. Réduire la vitesse d'application du laser et utiliser un équipement de refroidissement peut minimiser l'inconfort du patient (Degitz 2015).

Paramètres

Le niveau d'énergie dépend du dispositif utilisé et de la couleur de la lésion (quantité de chromophore). Plus la lésion est rouge, plus il y a de vaisseaux, ce qui entraîne des cibles abondantes et une plus grande production de chaleur. Dans ces cas, moins d'énergie doit être utilisée lors de la première séance. L'énergie doit être augmentée progressivement au cours des séances (Michael et al. 2014).

Des réglages à haute énergie et de multiples passes se sont révélés favoriser de meilleurs résultats cliniques pour le rajeunissement et les cicatrices atrophiques. Pour les cicatrices hypertrophiques, c'est l'inverse qui s'applique : des réglages à haute énergie et une densité élevée peuvent aggraver la cicatrice (Anderson et al. 2014).

Une densité élevée est plus susceptible d'entraîner une augmentation de l'incidence et de la gravité de l'érythème, de l'œdème et de l'hyperpigmentation. Pour tout équipement, des paramètres plus bas doivent être utilisés pour les patients ayant un phototype cutané élevé (Degitz 2015).

Un traitement sûr repose sur l'évitement des lésions thermiques excessives. Les principes généraux applicables à la sélection du laser et à la technique de traitement pour la thérapie laser fractionnée incluent la minimisation du nombre de thérapies concomitantes, l'application de traitements fractionnés à de faibles densités, l'utilisation d'un diamètre de faisceau étroit, l'application d'une largeur d'impulsion courte et la minimisation du nombre de passes. Des énergies d'impulsion plus élevées nécessitent une diminution concomitante de la densité de traitement pour minimiser le risque d'aggravation des cicatrices. Les résultats sont fréquemment optimisés avec une série de traitements. Bien que les parcours de traitement individuels varient considérablement, les patients reçoivent le plus souvent une série de trois à six traitements (Michael et al. 2014).

Résultats

Après la première séance, l'amélioration est très subtile, et les résultats deviennent plus visibles après deux à cinq séances (fig. 1, 2 et 3). Les cicatrices hypertrophiques peuvent montrer une amélioration considérable dès la deuxième séance, mais la réponse des chéloïdes est souvent imprévisible. Une amélioration peut être observée au niveau de l'épaisseur, de l'érythème, de la flexibilité, de la texture et des démangeaisons de la cicatrice (Michael et al. 2014).

Comme pour d'autres modalités de traitement, de meilleurs résultats sont obtenus avec une combinaison de technologies, telles que la combinaison du laser et de l'IPL (Degitz 2015).

Certaines études ont démontré de meilleurs résultats lorsque le laser est associé à une infiltration de triamcinolone ou de 5-FU par rapport à l'un ou l'autre traitement seul (Degitz 2015).

Post-procédure

Un œdème et un érythème sont attendus. Le gonflement s'améliore généralement en 48 h, et des compresses de glace peuvent être utilisées. Des anti-inflammatoires et des stéroïdes oraux sont indiqués en cas d'œdème intense (Anderson et al. 2014).

L'érythème s'améliore généralement en 3–5 jours et, dans les zones extrafaciales, peut persister jusqu'à 7 jours. Récemment, l'utilisation de LED (diode électroluminescente) immédiatement après le NAFXL a raccourci la durée de l'érythème (Anderson et al. 2014).

L'effet indésirable le plus courant du traitement PDL est le purpura postopératoire, qui persiste souvent pendant plusieurs jours (Anderson et al. 2014).

Complications

Les complications sont inhérentes à toute technique. Des hémorragies focales peuvent survenir entre 12 et 24 h, avec une résolution spontanée et sans séquelles (Ha et al. 2014).

Des érosions superficielles peuvent survenir à la suite d'un contact inapproprié de la pointe avec la surface de la peau et peuvent disparaître sans laisser de cicatrices (Sobanko et Alster 2012).

Les brûlures (zones érythémateuses bulleuses et indurées) sont rares mais peuvent survenir lorsqu'une énergie excessive est sélectionnée ou en cas d'erreur technique. Une hypo- ou une hyperpigmentation peut survenir à la suite de brûlures (Ha et al. 2014).

L'hyperpigmentation post-inflammatoire disparaît généralement spontanément en quelques mois et peut être prévenue en préparant la peau avec des agents blanchissants (une combinaison d'hydroquinone et d'acide rétinoïque) et une photoprotection appropriée. Elle est plus fréquente chez les phototypes élevés, dans la zone des paupières ou dans les zones traitées à haute fluence (Kim et Cho 2009).

L'hypochromie est une complication inhabituelle d'apparition tardive qui survient après quelques semaines. Elle est généralement liée à une fluence élevée, en particulier chez les phototypes élevés, et est souvent précédée de l'apparition de croûtes. Elle est réversible avec des stéroïdes, du tacrolimus dans un premier temps, et de l'acide rétinoïque à un stade ultérieur. Pour les lésions résistantes, la photothérapie peut être une bonne alternative (Ha et al. 2014).

Les infections au cours de la première semaine comportent un risque de retard de cicatrisation des plaies. L'agent pathogène le plus courant est l'herpès simplex, qui peut être prévenu par une prophylaxie commencée 1 jour avant la procédure et poursuivie pendant 5–7 jours. Les auteurs divergent sur la prophylaxie anti-herpétique pour tous les patients, uniquement ceux ayant des antécédents d'herpès, ou uniquement lorsqu'un laser ablatif est utilisé (Kim et Cho 2009). Dans notre pratique, la prophylaxie anti-herpétique est systématiquement recommandée aux patients ayant des antécédents d'herpès lorsque le traitement est réalisé par laser ablatif.

Messages à retenir

1. Aucun traitement n'est considéré comme idéal pour les cicatrices.
2. Le mécanisme d'action des lasers sur les cicatrices repose sur deux piliers : réduire le flux sanguin et la réorganisation et le remodelage du collagène.
3. Le système laser choisi dépend du type et de la gravité de la cicatrice.
4. Les lasers fractionnés non ablatifs ont un profil de sécurité supérieur à celui des lasers ablatifs.
5. Les lasers non ablatifs sont le premier choix chez les phototypes cutanés plus élevés.
6. Les lasers fractionnés non ablatifs semblent obtenir des résultats similaires à ceux des lasers fractionnés ablatifs pour les cicatrices relativement atrophiques, peu profondes ou plates.
7. Les lasers ont une réponse variable dans les cicatrices hypertrophiques. Une meilleure réponse est observée pour les cicatrices moins épaisses, les cicatrices organisées telles que celles issues d'interventions chirurgicales et les cicatrices récentes.
8. Les chéloïdes ont une réponse imprévisible à tout traitement.

Références