Lasers à commutation Q pour le mélasma, les cernes et le photorajeunissement
Juliana Neiva, Lilian Mathias Delorenze and Maria Claudia Almeida Issa Société brésilienne de dermatologie (SBD) et Académie américaine de dermatologie (AAD), Rio de Janeiro, Brésil Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense – Niterói, RJ, Brésil Département de médecine clinique – Dermatologie, Université fédérale Fluminense, Praia de Icaraí 139, 702, Niterói, RJ, Brésil
Résumé
Le mélasma est un trouble hyperpigmenté fréquent et persistant qui touche une part importante de la population, principalement les femmes. Il s’agit souvent d’une affection difficile sur le plan thérapeutique. Des thérapies physiques telles que les peelings chimiques, la dermabrasion, les lasers et la lumière intense pulsée ont également été utilisées avec des degrés variables de succès et d’effets secondaires. Les cernes, également appelés hyperpigmentation périorbitaire, constituent une affection fréquente qui touche les deux sexes, avec une fréquence croissante chez les femmes. Les traitements esthétiques incluent la microdermabrasion, les peelings chimiques, les lasers, la radiofréquence, les produits de comblement injectables, la chirurgie, le transfert de graisse et les produits topiques éclaircissants. Les signes cliniques du photovieillissement incluent une texture cutanée rugueuse, une pigmentation irrégulière et un relâchement du tonus cutané, ainsi que l’apparition de ridules et de rides. Diverses modalités thérapeutiques ont été utilisées pour améliorer les rides et le relâchement cutané, notamment les peelings chimiques, les produits de comblement des tissus mous, l’ablation laser et la chirurgie de lifting. Les lasers ont révolutionné le traitement de nombreuses affections dermatologiques. Différents types de lasers peuvent être indiqués pour les troubles pigmentaires. Récemment, les lasers à commutation Q sont apparus comme une application efficace dans le mélasma, les cernes et le photorajeunissement en raison de leur faible fluence, de leur impulsion courte et de leur longueur d’onde spécifique.
Mots-clés LasersLaser à commutation QMélasmaCernesPhotorajeunissement
Introduction
Les lasers (light amplification by stimulated emission of radiation) sont des sources de lumière cohérente monochromatique de haute intensité qui peuvent être utilisées pour le traitement de diverses affections dermatologiques en fonction de la longueur d’onde, des caractéristiques d’impulsion et de la fluence du laser utilisé, ainsi que de la nature de l’affection traitée (Arora et al. 2012).
Les lasers à commutation Q (QS) méritent une attention particulière en raison de l’essor récent de leur application dans le traitement du mélasma, des cernes et du photorajeunissement.
Lasers à commutation Q
Les lasers ont démontré une efficacité significative dans le traitement des troubles hyperpigmentés en détruisant sélectivement les cellules pigmentaires à l’aide d’une impulsion courte et d’une faible fluence. L’efficacité du traitement laser des lésions pigmentées repose sur la théorie de la photothermolyse sélective introduite par Anderson et Parrish, selon laquelle lorsqu’une énergie d’une longueur d’onde spécifique est délivrée sur une période plus courte que le temps de relaxation thermique (TRT) du chromophore cible (Arora et al. 2012; Anderson et al. 1989; Anderson et Parrish 1983; Jang et al. 2011), la chaleur et les lésions sont limitées à la cible, avec moins de dommages aux tissus environnants (Anderson et Parrish 1983; Jang et al. 2011).
Le temps de relaxation thermique d’un mélanosome de 1 μm de diamètre varie de 50 à 100 ns (Polder et al. 2011). Par conséquent, un laser doit émettre une longueur d’onde spécifique et bien absorbée par le chromophore traité.
Une fenêtre sélective pour cibler la mélanine se situe entre 630 et 1 100 nm, où la pénétration cutanée est bonne et la mélanine est absorbée préférentiellement par rapport à l’oxyhémoglobine (Stratigos et al. 2000). L’absorption de la mélanine diminue à mesure que la longueur d’onde augmente, mais une longueur d’onde plus longue permet une pénétration cutanée plus profonde. Des longueurs d’onde plus courtes (<600 nm) endommagent les cellules pigmentées avec des fluences énergétiques plus faibles, tandis que des longueurs d’onde plus longues (>600 nm) pénètrent plus profondément mais nécessitent davantage d’énergie pour provoquer des dommages aux mélanosomes (Arora et al. 2012). Outre la longueur d’onde, la spécificité pigmentaire des lasers dépend également de la largeur d’impulsion (Chan et al. 2010).
Ces lasers entraînent une rupture mécanique photoacoustique de la mélanine provoquée par une expansion thermique rapide des tissus (Arora et al. 2012).
Laser QS Nd:YAG
Le laser grenat d’yttrium-aluminium dopé au néodyme à commutation Q de 1 064 nm (QS Nd:YAG de 1 064 nm) est largement utilisé en dermatologie laser esthétique (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010) pour les lésions pigmentées et vasculaires, la suppression des tatouages et des poils indésirables (Chan et al. 2010).
Avec une longueur d’onde de 1 064 nm, ces dispositifs permettent une pénétration énergétique beaucoup plus profonde et une absorption minimale par la mélanine par rapport au laser QS rubis ou au laser QS alexandrite. Le laser QS Nd:YAG utilise une pièce à main collimatée pour délivrer une puissance de crête élevée sur des durées d’impulsion très courtes (≤20 ns), maximisant la photothermolyse sélective des mélanosomes cutanés (Friedmann et Goldman 2015).
Le QS Nd:YAG de 1 064 nm est bien absorbé par la mélanine, et sa longueur d’onde plus longue cause des dommages minimes à l’épiderme et n’est pas absorbé par l’hémoglobine. Sa pénétration cutanée plus profonde aide également à cibler la mélanine dermique. Le laser QS Nd:YAG à faible dose induit une lésion sublétale des mélanosomes, entraînant la fragmentation et la rupture des granules de mélanine dans le cytoplasme (Arora et al. 2012; Anderson et Parrish 1983; Lee 2003). Cet effet est hautement sélectif pour les mélanosomes, car cette longueur d’onde est bien absorbée par la mélanine par rapport à d’autres structures. On observe également des dommages subcellulaires au niveau du plexus vasculaire dermique supérieur, qui est l’un des facteurs pathogéniques du mélasma (Kim et al. 2007). La lésion infra-seuil du derme environnant stimule la formation de collagène, aboutissant à une peau plus lumineuse et plus ferme (Schmults et al. 2004).
Laser QS rubis
Le laser rubis à commutation Q (QSRL) a été le premier laser rapporté comme très efficace pour le traitement des lésions pigmentées épidermiques bénignes (Park et al. 2008; Taylor et Anderson 1993; Nelson et Applebaum 1992).
La longueur d’onde de 694 nm des QSRL est modérément absorbée par la mélanine, mais faiblement absorbée par des chromophores concurrents tels que l’hémoglobine (Friedmann et Goldman 2015; Taylor et Anderson 1993). L’administration rapide d’une énergie de haute intensité à cette longueur d’onde perturbe les mélanosomes dans les kératinocytes, les mélanocytes et les mélanophages, ce qui les rend idéaux pour les lésions pigmentées épidermiques et dermiques superficielles chez les types de peau Fitzpatrick I–II (Friedmann et Goldman 2015; Kopera et al. 1997).
Laser QS alexandrite
La longueur d’onde de 755 nm, à pénétration plus profonde, du laser alexandrite à commutation Q (QSAL) présente un coefficient d’absorption plus faible pour la mélanine et est émise sur une durée d’impulsion plus longue (50–70 ns) que celle du QSRL, ce qui peut réduire les effets indésirables (par exemple l’hyperpigmentation post-inflammatoire (PIH)) chez les patients à peau foncée grâce à un chauffage plus doux des mélanosomes. Les traitements QSAL des types de peau Fitzpatrick IV ou inférieurs sont généralement réalisés avec des tailles de spot de 3 à 5 mm et 4–8 J/cm2. Des fluences plus faibles peuvent conduire à une efficacité équivalente avec une PIH réduite (Friedmann et Goldman 2015; Wang et Chen 2012).
Un nouveau QSAL dont l’énergie est délivrée en picosecondes (aussi bas que 550 ps) peut produire une contrainte de traction plus importante sur les mélanosomes que les durées d’impulsion en nanosecondes, améliorant leur destruction photomécanique et photothermique. Le chauffage tissulaire collatéral et les effets indésirables associés sont minimisés en raison des fluences plus faibles requises (Friedmann et Goldman 2015; Dover et al. 2012). Par conséquent, tous les types de peau peuvent potentiellement être traités avec ce dispositif. Une taille de spot de 3–5 mm et une fluence fixe de 1.5–2.83 J/cm2 sont préférées (Friedmann et Goldman 2015).
Procédure préalable au traitement
Des antécédents de chéloïdes, des affections susceptibles de nuire à la cicatrisation, une utilisation récente de rétinoïdes oraux, une grossesse, un allaitement, une photosensibilité et/ou des anomalies localisées à la zone de traitement (infections actives, lésions malignes, cicatrices ou brûlures) doivent être éliminés avant d’entreprendre toute procédure. Un traitement antiviral prophylactique contre le virus herpès simplex n’est pas réalisé systématiquement avant les lasers QS (Friedmann et Goldman 2015). Des produits dépigmentants topiques peuvent être utilisés avant et après le traitement (Arora et al. 2012).
Chez tous les patients, des photographies et un consentement éclairé écrit doivent être obtenus à leur arrivée (Arora et al. 2012; Friedmann et Goldman 2015). Avant le traitement, la zone à traiter doit être lavée avec un nettoyant neutre pour éliminer tout maquillage ou autre impureté. L’anesthésie topique est généralement inutile compte tenu de la zone de traitement limitée, et la procédure est habituellement supportable (Friedmann et Goldman 2015).
Le traitement par laser QS de la peau de la paupière inférieure à l’intérieur du bord osseux de l’orbite nécessite des protections oculaires métalliques intraoculaires (Arora et al. 2012).
Le mélasma et le laser à commutation Q
Le mélasma est un trouble hyperpigmenté fréquent et persistant qui touche une part importante de la population, principalement les femmes (Werlinger et al. 2007; Park et al. 2011), et est plus fréquent chez les personnes noires, latines et asiatiques (Kauvar 2012). Les patients rapportent que l’affection a un effet nettement préjudiciable sur leur qualité de vie (Park et al. 2011; Balkrishnan et al. 2003; Dominguez et al. 2006).
Le mélasma se présente sous forme de macules et de plaques hyperpigmentées symétriques sur le visage, généralement sur les joues, le dos du nez, le front, le menton et la lèvre supérieure (Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Grimes 1995; Gupta et al. 2006; Zhou et al. 2011). Il touche typiquement davantage les femmes en âge de procréer de type Fitzpatrick IV–VI, mais peut également toucher les hommes (Sarkar et al. 2014). Le ratio entre les femmes et les hommes atteints est de 9:1 (Kauvar 2012). Bien que sa pathogenèse ne soit pas entièrement comprise, la grossesse, l’exposition solaire, les pilules contraceptives, l’hormonothérapie, les facteurs génétiques, un dysfonctionnement ovarien léger et une maladie thyroïdienne auto-immune peuvent être impliqués (Jang et al. 2011; Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Gupta et al. 2006; Sarkar et al. 2014; Lee et al. 2010). L’exposition solaire peut déclencher le mélasma car elle stimule les mélanocytes à produire davantage de mélanine, et même une faible exposition solaire peut aggraver l’affection. L’irritation ou l’inflammation de la peau peut également stimuler la production de mélanine et aggraver le mélasma (Kauvar 2012; Grimes 1995). Dans certains cas, il peut disparaître spontanément, mais en général, l’affection persiste toute la vie du patient (Zhou et al. 2011).
La classification du mélasma la plus largement acceptée ces dernières années repose sur les manifestations pathologiques (Zhou et al. 2011; Rigopoulos et al. 2007), incluant le type épidermique sans mélanophages dans le derme, le type dermique avec mélanophages dans le derme, et le type mixte, dans lequel une partie de la lésion est de type épidermique et une autre de type dermique (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011). À la lumière de Wood (340–400 nm), le mélasma épidermique peut être visualisé sous forme de plaques ou de macules brunes, tandis que les types dermiques ne sont normalement pas visibles, sauf lorsqu’ils apparaissent bleus ou noirs (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011; Sarkar et al. 2014).
La principale caractéristique clinique du mélasma est l’hyperpigmentation sous forme de plaques ou de macules, mais il a également été observé que certains patients présentent une distribution accrue d’érythème télangiectasique dans les macules (Kim et al. 2007).
À l’examen histologique, il est possible d’observer que la quantité de mélanocytes n’est pas augmentée ; cependant, leur taille s’agrandit, ils présentent davantage de dendrites et ils sont plus actifs. Le pigment dermique, lorsqu’il est présent, se trouve normalement dans le derme moyen à l’intérieur des mélanophages. Ces mélanophages sont généralement situés près de petits vaisseaux plus nombreux, avec peu ou pas d’inflammation (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011).
Il est connu que les mélanocytes répondent aux facteurs angiogéniques, car ils expriment des récepteurs au facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF). Kim et al. (2007) ont démontré que la zone de mélasma comporte 33,89 % de vaisseaux en plus qu’une zone voisine sans macules et que 16,28 % de ces vaisseaux sont plus épais. Il est rapporté que les kératinocytes présentent un VEGF accru dans le mélasma. L’augmentation de la densité et de la taille des vaisseaux dans la zone de mélasma est directement liée à l’augmentation de la pigmentation des macules. Par conséquent, le traitement des vaisseaux dans le mélasma devrait être important (Kim et al. 2007).
Le mélasma est souvent une affection thérapeutiquement difficile pour les dermatologues. L’aspect le plus important du traitement du mélasma est de comprendre qu’il existe des différences d’activité des mélanocytes entre les personnes. Quel que soit le traitement, il est très important de ne pas irriter la peau lors de l’utilisation d’acides. Les patients doivent comprendre l’importance de traiter le mélasma tout en évitant l’érythème.
Le traitement topique du mélasma peut être divisé en deux groupes : l’hydroquinone et les traitements sans hydroquinone (acide kojique, acide azélaïque, acide ascorbique ou alpha-arbutine). Cependant, ces types de traitement ne fournissent que des résultats temporaires et peuvent également produire des complications à long terme (Kauvar 2012; Gupta et al. 2006; Katsambas et Antoniou 1995; Jesitus 2014; Polnikorn 2011). Des thérapies physiques telles que les peelings chimiques, la dermabrasion, les lasers et la lumière intense pulsée (IPL) ont également été utilisées avec des degrés variables de succès et d’effets secondaires (Park et al. 2011; Kauvar 2012; Katsambas et Antoniou 1995).
Les méthodes physiques sont la seule option pour éliminer la mélanine et détruire les mélanosomes. C’est pourquoi le traitement par laser est le plus recommandé depuis 2005, lorsque l’utilisation du laser fractionné pour la photothermolyse sélective dans le traitement du mélasma a commencé (Se-Yeong et al. 2008).
Divers lasers utilisés pour le mélasma incluent les suivants (Arora et al. 2012; Goldberg 1997):
- Lumière verte : laser à colorant pulsé à pompage par lampe flash (PDL) (510 nm), QS Nd:YAG doublé en fréquence (laser grenat d’yttrium-aluminium dopé au néodyme à commutation Q – 532 nm)
- Lumière rouge : QS rubis (694 nm), QS alexandrite (755 nm)
- Proche infrarouge : QS Nd:YAG (1 064 nm)
Les lasers à lumière verte ne pénètrent pas aussi profondément dans la peau que les deux autres groupes en raison de leurs longueurs d’onde plus courtes. Ils ne sont donc efficaces que dans le traitement du mélasma épidermique (Arora et al. 2012).
La longueur d’onde verte étant également bien absorbée par l’oxyhémoglobine, des ecchymoses et un purpura peuvent survenir après l’irradiation laser. Le purpura disparaît en 1–2 semaines après le traitement, et les lésions cliniques s’éclaircissent en 4–8 semaines. Parfois, les ecchymoses peuvent entraîner une hyperpigmentation post-inflammatoire. Les lasers à lumière verte produisent souvent une réponse variable, et des spots tests peuvent donc être prudents avant de traiter toute la zone (Arora et al. 2012; Goldberg 1997).
Les lasers rouges ont des longueurs d’onde plus longues et peuvent donc pénétrer plus profondément dans le derme. Ils peuvent également être utilisés pour traiter des lésions pigmentées épidermiques sans ecchymoses, car ils ne sont pas absorbés par l’hémoglobine (Arora et al. 2012; Stratigos et al. 2000). La durée d’impulsion du laser rubis QS (QSRL) varie de 20 à 50 ns et celle du laser alexandrite QS (QSAL) de 50 à 100 ns (Arora et al. 2012).
Les lasers du proche infrarouge incluent le laser QS Nd:YAG (1 064 nm), qui a une durée d’impulsion de 10–20 ns. Malgré une absorption plus faible de cette longueur d’onde par la mélanine par rapport aux lasers à lumière verte et rouge, son avantage réside dans sa capacité à pénétrer plus profondément dans la peau. En outre, il peut s’avérer plus utile dans le traitement des lésions chez les personnes ayant des tons de peau plus foncés (Arora et al. 2012; Goldberg 1997).
Laser QS Nd:YAG × mélasma
Plusieurs rapports font état du traitement du mélasma par le laser QS Nd:YAG. Le mécanisme d’amélioration clinique proposé est sa capacité à induire une plaie dermique non spécifique avec une réponse de cicatrisation et une néocollagénogenèse ultérieure (Chan et al. 2010). Mun et al. (2011) ont trouvé que le traitement de la peau mélasmique par ce laser entraînait une diminution du nombre de dendrites mélanocytaires et une modification de l’ultrastructure des mélanosomes (Mun et al. 2011).
L’objectif est d’obtenir une photothermolyse sélective et plus stable, mini-invasive, pour éliminer la mélanine et les mélanosomes. Cela se produit grâce à l’utilisation d’une faible énergie au cours du processus (Kauvar 2012; Mun et al. 2011; Kang et al. 2011).
Pour que le mécanisme de photothermolyse soit efficace, une longueur d’onde appropriée est nécessaire (1 064 nm est utile car elle atteint à la fois le derme et l’épiderme). De même, les dommages thermiques de l’impulsion émise doivent être suffisants pour détruire la mélanine, et enfin, la durée d’impulsion doit être aussi courte que possible pour éviter d’endommager les tissus voisins. L’idéal pour le traitement du mélasma est de causer des dommages thermiques minimes et les plus grands dommages photoacoustiques possibles (Mun et al. 2011).
Le QS Nd:YAG est le laser le plus largement utilisé pour le traitement du mélasma (Arora et al. 2012; Brown et al. 2011). En général, la fluence utilisée est inférieure à 5 J/cm2, avec une taille de spot de 6 mm et une fréquence de 10 Hz. Le nombre de séances de traitement varie de 5 à 10 à intervalles d’une semaine (Arora et al. 2012). Zhou et al. (2011), dans leurs études, ont utilisé le laser QS Nd:YAG à de faibles niveaux d’énergie (fluence de 2.5–3.4 J/cm2) chaque semaine pendant 9 séances dans le traitement du mélasma chez 50 patients (Zhou et al. 2011).
Choi et al. (2011) ont traité des lésions de mélasma chez 20 patients de plus de 30 ans avec une fluence de 2.0–3.5 J/cm2, une taille de spot de 6 mm et un taux de répétition de 10 Hz sur tout le visage. Le traitement a été réalisé cinq fois à intervalles d’une semaine (Choi et al. 2010).
Ces dernières années, le laser QS Nd:YAG est de plus en plus utilisé sous forme de « laser toning » ou « laser facial » pour le rajeunissement cutané non ablatif et le mélasma dans les pays asiatiques. Dans le laser toning, de multiples passes de laser à faible fluence (par ex. 1.6–3.5 J/cm2) sont délivrées avec une grande taille de spot (par ex. 6–8 mm) pour optimiser la distribution d’énergie (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010). Avec pour critère clinique de fin un érythème plus le blanchiment des lésions et des poils (Chan et al. 2010; Kauvar 2012), les traitements QS Nd:YAG impliquent 10, 20 séances hebdomadaires ou plus, avec jusqu’à 10–20 passes laser par traitement (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012). Pour le mélasma, le laser toning doit être considéré comme une thérapie de deuxième intention, car ce traitement a peu de chances d’être curatif et n’est pas sans risque (Chan et al. 2010). Les complications de ces procédures à fluence cumulative élevée incluent la douleur, l’urtication, l’hyperpigmentation, l’hypopigmentation à long terme (leucodermie gouttelette) et le rebond du mélasma (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012; Kim et al. 2009, 2010).
Certaines publications comparent l’utilisation de différents types de laser dans le traitement du mélasma. Jalaly et al. (2014) ont comparé un laser CO2 fractionné à faible énergie avec le QS Nd:YAG de 1 064 nm. Sur chaque côté du visage des patients, l’un de ces deux lasers a été appliqué. Ils ont été traités sur 3 semaines avec cinq séances hebdomadaires. Deux mois après la fin du traitement, les patients ont été évalués, et le côté du visage traité par le CO2 fractionné a montré une plus grande réduction du MASI (Melasma Area and Severity Index) (Jalaly et al. 2014).
Il n’existe pas de relation entre la réponse thérapeutique au QS Nd:YAG de 1 064 nm et la sévérité de la maladie ou le type de peau Fitzpatrick des patients (Zhou et al. 2011). Certaines études suggèrent que le mélasma plus épidermique répond mieux au traitement topique et à la lumière intense pulsée, et que les patients de phototype Fitzpatrick IV répondent mieux au traitement que ceux de phototype III. Cependant, comme le laser QS Nd:YAG de 1 064 nm atteint l’épiderme même dans les lésions dermiques, cette relation n’est pas observée pendant ou après le traitement.
En pratique, le traitement du mélasma comporte deux étapes : une étape de blanchiment et une étape d’entretien.
Le blanchiment des lésions tend à commencer entre la quatrième et la sixième semaine et augmente après chaque séance de traitement. Zhou et al. (2011) ont observé, après les neuf séances, une diminution de 61,3 % du MASI avec le QS Nd:YAG à faible énergie. Soixante-dix pour cent des patients ont montré une amélioration d’au moins 50 % des lésions, et 10 % ont eu une amélioration de 100 %. Ils ont conclu que le laser QS Nd:YAG de 1 064 nm à faible énergie et à spot large était la nouvelle méthode de choix pour le traitement du mélasma. La réponse est rapide et satisfaisante pour blanchir le pigment (Zhou et al. 2011).
Sim et al. (2014) ont évalué le résultat du traitement chez 50 patients traités par le laser QS Nd:YAG de 1 064 nm avec un spot de 8 mm et une fluence de 2,8 J/cm2. Les patients ont été traités chaque semaine pendant 15 semaines. Les patients comme les investigateurs ont rapporté des améliorations de 50–74 % des lésions, ce qui a été confirmé par imagerie. Aucun des patients n’a présenté d’effets indésirables graves pendant le traitement. Ainsi, ils ont jugé le traitement sûr et efficace avec ce type de laser (Sim et al. 2014).
D’autres publications démontrent que le laser Nd:YAG à commutation Q de 1 064 nm est sûr et efficace dans le traitement du mélasma. Suh et al. (2011) ont évalué 33 patients, et le traitement consistait en une séance par semaine, pour un total de 10 séances. La réduction du MASI et le blanchiment des lésions étaient perceptibles à partir de la septième semaine. Le suivi au cours des premier, deuxième et troisième mois après la fin du traitement a démontré que le processus de blanchiment était toujours présent pendant cette période. Dans ce travail, aucun effet indésirable n’a été noté (Suh et al. 2011).
Jeon et al. (2008) ont publié une étude évaluant l’utilisation du laser Nd:YAG à commutation Q de 1 064 nm avec une impulsion de 5 ns chez 27 patients. Ils ont utilisé un spot de 7 mm et une fluence de 2–2.5 J/cm2 chez 17 patients et 1.6–2 J/cm2 chez les 10 autres patients. Le nombre de passes variait de trois à dix, jusqu’à l’obtention d’un léger érythème. Deux mois après la fin du traitement, 64,7 % des patients avaient une récidive des lésions, mais l’intensité du pigment était inférieure à celle des macules initiales, et dans 29,41 % des cas il n’y a pas eu de récidive (Se-Yeong et al. 2008).
Ainsi, le traitement du mélasma pendant l’étape de blanchiment doit être progressif, avec une séance par semaine pendant 10–12 semaines. Le spot le plus large possible (6–8 mm) doit être utilisé, avec une fréquence d’impulsion de 5–10 Hz. L’énergie doit varier de 0,8 à 1,8 J/cm2 (400–900 mJ). Deux à quatre passes doivent être appliquées par zone jusqu’à ce que l’érythème s’éclaircisse, avec peu de chevauchement (10–15 %). Pour un meilleur résultat, l’érythème doit être aussi homogène que possible.
Certaines études démontrent que l’utilisation de la microdermabrasion avant la procédure peut améliorer la réponse au laser. Une ou deux passes sur les lésions sont recommandées, suivies de l’application du QS Nd:YAG de 1 064 nm (Kauvar 2012). Dans la pratique clinique, ce type de procédure semble aider les cas de mélasma plus résistants au laser, car l’amincissement de la couche cornée facilite la pénétration du laser dans la peau.
Alsaad et al. (2014) ont appliqué une microdermabrasion avant le laser QS Nd:YAG de 1 064 nm avec une impulsion de 5 ns, un spot de 6 mm et une fluence de 1.8–2.0 J/cm2 chez 10 patients ; chez 17 autres patients, ils ont utilisé le laser QS Nd:YAG de 1 064 nm avec une impulsion de 50 ns, un spot de 5 mm et une fluence de 1.6 J/cm2, ainsi qu’une crème blanchissante à domicile. Les patients ont été suivis pendant 3, 6 et 12 mois après la fin du traitement. Les patients ayant terminé trois ou quatre traitements ont eu de meilleurs résultats que ceux qui en ont terminé un ou deux, tous conservant un certain degré de blanchiment jusqu’à la fin des 12 mois (Alsaad et al. 2014).
Après la procédure, il est recommandé de refroidir le visage pendant 10–15 min avec un masque froid ou un dispositif à air froid. Ensuite, une crème corticoïde de puissance moyenne et une lotion solaire doivent être appliquées. L’utilisation de corticoïdes sur les lésions peut être recommandée jusqu’à 2 jours après la séance laser, principalement pour les lésions qui semblent plus instables et réactives à la procédure.
Les séances sont généralement bien tolérées, et les effets indésirables récurrents sont l’érythème, qui peut durer 1–3 h, et le prurit. Les effets moins fréquents sont le purpura, l’œdème, l’acné, ainsi que l’amincissement et le blanchiment des poils du visage.
Des lésions hypochromiques post-inflammatoires et une hypopigmentation de type leucodermie gouttelette sont décrites comme des conséquences de l’utilisation du laser à haute énergie et avec de multiples passes.
Les cas d’hyperchromie rapportés dans certaines études peuvent toucher jusqu’à 10 % des patients traités et peuvent survenir après quelques séances laser, mais ils sont généralement dus à l’utilisation du laser QS Nd:YAG dans un objectif de rajeunissement (Chan et al. 2010). Dans ces protocoles, davantage de passes ou une énergie plus élevée sont appliquées afin que la chaleur puisse stimuler la production de collagène dans le derme. Souvent, les protocoles excluent l’utilisation du QS ; le laser de 1 064 nm commence alors à fonctionner avec une durée d’impulsion plus longue (par ex. de 5 à 200 ms). Dans la plupart des cas, l’hypopigmentation persiste.
La récidive du mélasma est définie comme une augmentation de la pigmentation ou une augmentation de la taille de la lésion après le traitement final, et elle reste un problème pour le traitement par le laser QS Nd:YAG de 1 064 nm. Les études démontrent que la récidive des lésions tend à survenir 2 à 3 mois après la dernière séance, avec les mêmes caractéristiques qu’au début du traitement. Ce retour de pigmentation dans les lésions se produit parce que l’effet thermique sur les mélanocytes est réversible au fil du temps. Ainsi, une association avec un traitement d’entretien est nécessaire (Zhou et al. 2011; Se-Yeong et al. 2008).
La phase d’entretien peut inclure le laser QS Nd:YAG de 1 064 nm et/ou des crèmes topiques et un médicament oral. L’utilisation intermittente d’hydroquinone pendant et après le traitement est également décrite pour prolonger la réponse de blanchiment du laser, en évitant l’association avec des rétinoïdes.
Wattanakrai et al. (2010) ont conduit une étude chez des patients atteints de mélasma dermique ou mixte dans laquelle, en plus du QS Nd:YAG de 1 064 nm, ils ont utilisé une application quotidienne d’hydroquinone à 2 %, comparativement à un groupe contrôle de patients qui n’utilisaient que de l’hydroquinone. Les patients traités par laser ont eu cinq séances de traitement avec un spot de 6 mm et une fluence de 3–3.8 J/cm2, avec de l’air froid. Après 12 semaines, 92 % des patients ayant reçu l’hydroquinone combinée au laser ont obtenu un blanchiment des macules. En revanche, dans le groupe contrôle, seulement 19,7 % des patients ont montré une amélioration des lésions (Wattanakrai et al. 2010).
L’application topique d’arbutine, d’hydroquinone et de vitamine C est pratique et préférée (Zhou et al. 2011).
Dans les cas où le laser QS Nd:YAG de 1 064 nm est utilisé pour l’entretien afin d’augmenter l’intervalle entre les séances, les séances sont initialement réalisées tous les 15 jours pendant 2 mois, puis une fois tous les 30–60 jours, selon le maintien du blanchiment. L’entretien par laser s’est révélé plus efficace que les produits topiques seuls, car les mélanocytes tendent à rester moins actifs et plus petits dans les lésions avec le traitement laser.
Le mélasma est une maladie pigmentaire de la peau avec de nombreux facteurs pathologiques et aggravants impliqués. Ainsi, un traitement unique ne s’avère pas complètement efficace. Le meilleur traitement est une combinaison de thérapies, et parmi celles-ci, celle qui présente actuellement la meilleure efficacité et la meilleure sécurité pour blanchir les lésions est le laser Nd:YAG à commutation Q de 1 064 nm à faible énergie (fig. 1, 2, 3 et 4). Son association avec des crèmes blanchissantes, la microdermabrasion et les peelings rend ces résultats encore meilleurs et plus durables.
Laser QS rubis × mélasma
L’efficacité du QSRL pour le mélasma reste controversée (Arora et al. 2012; Jang et al. 2011). Le mécanisme est le même que celui du laser QS Nd:YAG ; c’est-à-dire qu’il provoque une destruction hautement sélective des mélanosomes. Le laser QS rubis, d’une longueur d’onde de 694 nm, est plus sélectif pour la mélanine que le laser QS Nd:YAG (1 064 nm) (Arora et al. 2012).
Théoriquement, le QSRL est donc attendu comme plus efficace que le QS Nd:YAG pour le mélasma (Arora et al. 2012), mais une hyperpigmentation post-inflammatoire sévère et une hypopigmentation sont survenues chez certains patients en peu de temps (Choi et al. 2010; Hilton et al. 2013), suggérant que le mode à haute énergie des lasers QS est probablement inefficace pour le mélasma et n’est donc pas un bon choix thérapeutique pour cette affection (Zhou et al. 2011; Taylor et Anderson 1994). Le rôle du QSRL est controversé, avec des études montrant des résultats contradictoires (Arora et al. 2012).
En revanche, Jang et al. (2011) ont montré que de multiples séances de QSRL fractionné à faible dose pouvaient être une stratégie efficace pour le traitement du mélasma dermique ou de type mixte (Jang et al. 2011).
Davantage d’études sont nécessaires pour établir son efficacité et sa sécurité dans le mélasma (Arora et al. 2012).
Les cernes et le laser à commutation Q
Les cernes sont également connus sous le nom d’hyperpigmentation périorbitaire. C’est une affection fréquente qui touche les deux sexes, avec une fréquence croissante chez les femmes (Friedmann et Goldman 2015; Roberts 2014). Elle peut donner au visage une apparence fatiguée et moins jeune (Friedmann et Goldman 2015). Globalement, les patients à peau de couleur sont plus touchés que les Caucasiens. Il existe très probablement une composante familiale, car elle peut être observée chez les membres d’une famille sur plusieurs générations (Roberts 2014).
La formation des cernes est souvent multifactorielle, avec un certain nombre de facteurs rapportés comme jouant un rôle. Parmi ces facteurs figurent les creux/ombres, le dépôt de mélanine dermique, l’hyperpigmentation post-inflammatoire secondaire à une dermatite de contact atopique ou allergique, une localisation proéminente et superficielle des vaisseaux, et des causes exogènes (pigmentation périorbitaire induite par la pénicillamine ; creux et hyperpigmentation périorbitaires induits par le bimatoprost) (Friedmann et Goldman 2015; Freitag et Cestari 2007; Roh et Chung 2009; Xu et al. 2011). C’est important pour les cliniciens, car cela peut être le signe d’une maladie systémique sous-jacente, d’une affection cutanée, d’une réaction allergique, d’une carence nutritionnelle ou d’un trouble du sommeil (Friedmann et Goldman 2015; Xu et al. 2011).
Les cernes se présentent généralement sous forme de plaques hyperpigmentées symétriques bilatérales autour des yeux. Un œil peut être plus atteint que l’autre. Ils peuvent toucher la paupière supérieure ou inférieure, ou les deux, et peuvent s’étendre à la glabelle et au haut du nez (Roberts 2014).
Les traitements esthétiques incluent la microdermabrasion, les peelings chimiques, les lasers, la radiofréquence, les produits de comblement injectables, la chirurgie, le transfert de graisse, l’hydroquinone et les rétinoïdes topiques (Friedmann et Goldman 2015; Roberts 2014).
La mélanine cutanée possède un spectre d’absorption large et polychromatique qui culmine dans le domaine UV et diminue progressivement à mesure que la longueur d’onde augmente. Bien que significativement atténuée au-delà de 755 nm, l’absorption d’énergie reste probable avec des longueurs d’onde allant jusqu’à 1 064 nm, permettant le traitement de pigments plus profonds et de types de peau Fitzpatrick plus foncés. Étant donné que les mélanosomes ont des temps de relaxation thermique inférieurs à 1 μs, des durées d’impulsion ultra-courtes sont nécessaires pour confiner sélectivement les effets photothermiques et photoacoustiques à ces structures (Anderson et al. 1989; Friedmann et Goldman 2015). De nombreux lasers à commutation Q avec des durées d’impulsion en nanosecondes (et récemment en picosecondes) et des longueurs d’onde dans la plage d’absorption de la mélanine sont actuellement disponibles. Le critère clinique typique de fin de ces traitements est un blanchiment immédiat de la lésion sans saignement par points. Des réglages à plus faible énergie doivent être utilisés initialement pour minimiser la survenue de PIH (Friedmann et Goldman 2015).
Laser QS Nd:YAG × cernes
Comme démontré dans le traitement du mélasma, des séances répétées de traitement QS Nd:YAG à faible fluence peuvent diminuer les mélanosomes de stade IV, endommager les mélanocytes et réduire l’expression des protéines associées à la mélanogenèse. Des fluences plus élevées (4–5 J) peuvent être utilisées avec une taille de spot de 3 mm pour d’autres types d’hyperpigmentation de la paupière inférieure (Friedmann et Goldman 2015) (fig. 5).
Laser QS rubis × cernes
Le traitement par QSRL est réalisé avec 2–4 J/cm2 en utilisant une taille de spot de 5 mm (ou ajustée en conséquence) à 1,5 Hz. Le critère clinique de fin avec ce dispositif est un blanchiment immédiat de la lésion qui disparaît en 20 min, suivi d’un érythème et d’un œdème. L’association du QSRL avec l’hydroquinone et la trétinoïne topiques avant et après le traitement a également conduit à une amélioration significative à cet endroit (Friedmann et Goldman 2015).
Photorajeunissement et laser à commutation Q
Les signes cliniques du photovieillissement incluent une texture cutanée rugueuse, une pigmentation irrégulière et un relâchement du tonus cutané, ainsi que l’apparition de ridules et de rides (Hong et al. 2014; Yaghmai et al. 2010).
Diverses modalités thérapeutiques ont été utilisées pour améliorer les rides et le relâchement cutané, notamment les peelings chimiques, les produits de comblement des tissus mous, l’ablation laser et la chirurgie de lifting. Récemment, parmi ces modalités, l’ablation laser a été mise en avant en raison de son efficacité relative et de son temps de récupération plus court par rapport à d’autres méthodes. Elle est classée en lasers ablatifs et non ablatifs. En général, les lasers ablatifs sont considérés comme plus efficaces que les non ablatifs pour traiter les rides, mais ils ont un temps de récupération prolongé et un plus grand risque de complications, telles que l’hyperpigmentation post-inflammatoire due à une énergie thermique excessive transférée aux tissus adjacents (Hong et al. 2014).
On pense que les lasers non ablatifs agissent par l’énergie thermique transférée aux petits vaisseaux et tissus du derme supérieur, qui stimulent les fibroblastes dermiques pour induire la régénération du collagène et de l’élastine. Conformément à cette hypothèse, les lasers Nd:YAG à longue impulsion (LPND) ont l’avantage d’atteindre les vaisseaux sanguins profonds et de transférer de l’énergie au collagène adjacent aux vaisseaux tout en contournant l’épiderme. Les patients de type de peau Fitzpatrick III ou supérieur peuvent être traités avec moins de risque car les longueurs d’onde du domaine infrarouge sont faiblement absorbées par la mélanine (Hong et al. 2014). Bien que la réponse typique à ce type de traitement soit une amélioration clinique modeste des rides faciales légères à modérées, la thérapie non ablative a gagné en popularité au cours des dernières années pour le traitement du photovieillissement en raison de son absence ou de sa quasi-absence de temps d’arrêt. Les systèmes laser traditionnellement utilisés pour cette approche reposent sur l’induction thermique pour la modification tissulaire. L’introduction des systèmes laser à commutation Q a ajouté un élément photoacoustique à la réponse dermique. Le laser Nd:YAG à commutation Q s’est révélé capable d’améliorer les modifications liées au photodommage (Yaghmai et al. 2010; Goldberg et Silapunt 2001). Avec ce système laser, des énergies laser relativement plus faibles sont nécessaires, ce qui entraîne des effets secondaires immédiats légers (Yaghmai et al. 2010).
La thérapie par laser non ablatif reste une approche thérapeutique très avantageuse pour le rajeunissement cutané. La possibilité d’induire des modifications texturelles et pigmentaires bénéfiques sur une peau endommagée par le soleil et âgée sans nécessiter d’ablation entraîne beaucoup moins d’effets postopératoires immédiats et à long terme. Ces approches ont entraîné une production de collagène et un épaississement dermique ultérieur, avec une réduction des modifications de la texture de surface. En outre, les modifications pigmentaires et érythémateuses peuvent être améliorées. Tout cela avec des effets postopératoires immédiats mineurs, généralement limités à un érythème et un œdème transitoires. Les effets indésirables à long terme tels que la fibrose, les cicatrices ou les modifications pigmentaires persistantes ont été remarquablement diminués par rapport aux procédures ablatives (Yaghmai et al. 2010).
Le laser Nd:YAG à commutation Q a montré sa capacité à obtenir une amélioration cliniquement souhaitable de nombreux paramètres du rajeunissement cutané. Fait remarquable, cela s’est produit avec un profil d’effets indésirables très acceptable et, tout aussi important, une bonne tolérance et acceptabilité par les patients (Yaghmai et al. 2010) (fig. 6).
Les auteurs ont une bonne expérience du laser QS Nd:YAG. La Dre Issa obtient de bons résultats en utilisant le QS (ClearLift – Alma Lasers) pour le mélasma (fig. 1 et 2) et les cernes (fig. 5). Ce dispositif est un laser QS Nd:YAG de 1 064 nm fractionné (pixel 5 × 5), d’une durée d’impulsion de 20 ns, et sa fluence varie de 500 à 1 200 mJ/p. Concernant la peau photodommagée, les meilleurs résultats sont observés dans la zone périoculaire (fig. 6). La Dre Neiva a une bonne expérience de l’utilisation du QS Nd:YAG (Spectra-Skintech) pour le mélasma (fig. 3 et 4).
Complications et suites des lasers à commutation Q
Comme de faibles énergies sont appliquées, la survenue de complications après la procédure est très rare. Habituellement, l’érythème disparaît en quelques minutes à quelques heures et l’œdème n’est pas observé. Le risque de cloques, de PIH et d’hypopigmentation est minime en raison de la faible énergie utilisée dans le traitement.
Les auteurs insistent sur l’importance d’utiliser une protection solaire. Les crèmes éclaircissantes peuvent être utilisées 24 h après chaque séance pendant le traitement.
Messages à retenir
- Le mélasma est souvent une affection thérapeutiquement difficile pour les dermatologues. De même, le traitement des cernes et le photorajeunissement ne sont pas faciles à obtenir.
- Les lasers ont démontré une efficacité significative dans le traitement des troubles hyperpigmentés, tels que le mélasma et les cernes, en détruisant sélectivement les cellules pigmentaires par une impulsion courte et une faible fluence.
- Les lasers à commutation Q (QS), tels que les QS Nd:YAG, QS rubis et QS alexandrite, méritent une attention particulière en raison de l’augmentation récente de leur application dans le traitement du mélasma, des cernes et du photorajeunissement.
- Bien que les lasers QS présentent la meilleure efficacité et la meilleure sécurité pour le blanchiment des lésions, leur association avec d’autres thérapies peut améliorer le traitement du mélasma, des cernes et du photorajeunissement.
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