Thérapie photodynamique de l’acné

Ann-Marie Wennberg Larkö Département de dermatologie et de vénéréologie, Institut des sciences cliniques, Académie Sahlgrenska, Université de Göteborg, 413 45 Göteborg, Suède

Résumé

L’acné est une maladie fréquente qui touche une grande partie de la population jeune. Les traitements courants de l’acné modérée comprennent les antibiotiques oraux. Cependant, il existe un risque accru de résistance aux antibiotiques. En outre, les effets environnementaux de ces médicaments peuvent être graves. Il existe donc une alternative pour le traitement de l’acné modérée. La thérapie photodynamique (PDT) semble avoir un bon effet. Toutefois, les paramètres du traitement doivent être précisés, tout comme le choix éventuel du photosensibilisant à l’avenir. La douleur est un effet indésirable gênant, mais elle peut être contrôlée par des mesures simples.

Mots-clés  AcnéAntibiotiquesThérapie photodynamiqueRésistance bactérienneRisques environnementaux

Introduction

L’acné est une affection cutanée fréquente qui touche principalement les adolescents mais aussi les adultes. Les comédons s’enflamment et parfois une acné kystique apparaît. L’acné entraîne une souffrance importante à un âge sensible. Les patients atteints d’acné ont un taux de chômage plus élevé que les personnes ayant une peau saine (Cunliffe 1986). Il n’existe pas de système de notation universellement accepté pour l’acné. Cependant, en pratique clinique, cela pose moins de problèmes.

L’acné modérée à sévère est souvent traitée par antibiotiques systémiques, en particulier les tétracyclines. Cela peut entraîner une résistance bactérienne et avoir un impact sur l’environnement car les tétracyclines ne se dégradent pas facilement dans la nature. Il semble exister une association entre résistance bactérienne et médiocres résultats thérapeutiques (Thiboutot 2011).

Étiologie pertinente

L’unité pilosébacée est l’organe cible. La sécrétion de sébum est augmentée, et P. acnes produit une lipase qui dégrade les triglycérides en glycérol et en acides gras aux propriétés inflammatoires. P. acnes excrète également des porphyrines qui sont photosensibles. Ainsi, la lumière visible et la thérapie photodynamique peuvent induire une réaction photochimique et réduire P. acnes (Hongcharu et al. 2000). Cela reste toutefois débattu (Guffey et Wilborn 2006).

Thérapie photodynamique (PDT)

Le principe de base est qu’un photosensibilisant se concentre dans les cellules à prolifération rapide. Le sensibilisateur est ensuite converti en porphyrines sensibles à la lumière. Lorsqu’il est exposé à la lumière, une réaction photochimique se produit en présence d’oxygène par transfert d’énergie, produisant de l’oxygène singulet. Des radicaux libres se forment alors et la mort cellulaire survient (Dougherty et al. 1978).

Le photosensibilisant le plus utilisé est l’acide delta-aminolévulinique (ALA). Plusieurs autres dérivés sont également utilisés ou testés (Song et al. 2014). Voir ci-dessous.

L’ALA et ses dérivés sont principalement utilisés pour traiter le cancer de la peau ou ses précurseurs, les kératoses actiniques, les carcinomes basocellulaires superficiels et les carcinomes épidermoïdes cutanés in situ. Les résultats cliniques sont bons pour les lésions fines, mais les tumeurs plus épaisses sont plus difficiles à traiter, par exemple les carcinomes basocellulaires nodulaires (Sandberg et al. 2008).

L’ester méthylique de l’ALA (MAL) est probablement le plus souvent utilisé aujourd’hui. Le MAL est désestérifié en ALA. Il est plus lipophile que l’ALA et considéré comme plus sélectif. Cependant, l’existence d’une différence significative de pénétration transdermique entre l’ALA et le MAL est discutable. Récemment, une nouvelle formulation a été introduite, BF-200. Elle pourrait être plus efficace que l’ALA dans le traitement des tumeurs (Neittaanmaki-Perttu et al. 2014).

Les étapes limitantes de la formation de l’hème sont l’ALA synthétase et la ferrochélatase. L’application exogène d’ALA court-circuite la première enzyme limitante. En conséquence, la protoporphyrine IX (PpIX) s’accumule, la ferrochélatase étant probablement régulée à la baisse. Ce processus se produit dans les sébocytes. Il semble que la cible intracellulaire soit la mitochondrie (Peng et al. 1992). Le processus dépend de l’oxygène et l’épuisement de l’oxygène entraîne une moindre lésion tissulaire (Ericson et al. 2003).

Mécanisme d’action dans l’acné

P. acnes produit lui-même de petites quantités de porphyrines (Romiti et al. 2000). Cela peut être observé sous forme de fluorescence lors de l’irradiation d’une zone cutanée par des UVA. L’irradiation par la lumière bleue ou rouge entraîne l’excitation des porphyrines produites de façon endogène et la formation d’oxygène singulet. Il en résulte la mort bactérienne.

L’application d’ALA ou de ses dérivés conduit à la formation de PpIX et à son accumulation dans les sébocytes. Là encore, de l’oxygène singulet se forme en présence d’oxygène et les sébocytes sont touchés. Dans certaines études, la production de sébum a diminué, tandis que d’autres ne l’ont pas constaté (Hongcharu et al. 2000; Horfelt et al. 2007).

Il y a plus de 15 ans, le traitement de l’acné par PDT était discuté (Hongcharu et al. 2000). Ces auteurs ont rapporté de bons effets de la PDT pour l’acné et montré une diminution de l’excrétion de sébum due à des glandes sébacées endommagées. D’autres n’ont pas trouvé de réduction de l’excrétion de sébum (Horfelt et al. 2007; Pollock et al. 2004). Des études chez la souris ont également indiqué que l’ALA est absorbée préférentiellement par les glandes sébacées (Divaris et al. 1990).

La lumière rouge pénètre mieux les tissus que la lumière bleue ou les UV. Il a également été suggéré que la lumière rouge possède des propriétés anti-inflammatoires sur l’acné (Na et Suh 2007).

La lumière bleue semble être la longueur d’onde la plus efficace pour photoactiver P. acnes. Il semble que la lumière bleue seule puisse être bénéfique contre l’acné (Morton et al. 2005). Les lumières rouge et bleue peuvent également être combinées (Papageorgiou et al. 2000).

Jeong et al. ont démontré que la PDT topique à l’ALA pour l’acné peut induire l’apoptose des sébocytes (Jeong et al. 2011).

Kosaka et al. ont démontré qu’une atteinte ciblée des glandes sébacées peut être obtenue avec la PDT à l’ALA (Kosaka et al. 2011).

Sources lumineuses pour la PDT

Les lasers comme les sources de lumière non cohérente peuvent être utilisés (Zheng et al. 2014). L’avantage des sources de lumière non cohérente est qu’elles sont bon marché et simples. Cependant, les sources lumineuses LED sont devenues plus courantes dans la vie quotidienne et extrêmement bon marché comme pointeurs, éclairage LED domestique, phares automobiles, etc. Malheureusement, les sources lumineuses LED destinées au traitement sont relativement coûteuses pour diverses raisons. On peut argumenter en faveur des sources à large bande, mais aussi contre elles. Un avantage est qu’une plus grande partie du spectre d’absorption est utilisée ; un inconvénient est qu’elles produisent davantage de chaleur.

Les lasers produisent une lumière cohérente et monochromatique qui peut correspondre exactement au spectre d’absorption des porphyrines. La zone irradiée est généralement petite, ce qui constitue un inconvénient. De plus, les propriétés particulières du rayonnement laser, par exemple la cohérence, ne sont pas nécessaires.

Une exposition à différentes longueurs d’onde a été décrite comme ayant un effet bénéfique (Sadick 2009). L’effet de la lumière solaire tient probablement à la destruction bactérienne ainsi qu’à l’immunosuppression par son action sur les cellules de Langerhans. C’est probablement principalement la composante UVA qui est active. Les UVB ont une moins bonne pénétration tissulaire et ne correspondent pas à la bande d’absorption des porphyrines.

La lumière visible seule s’est révélée avoir un effet sur l’acné (Sigurdsson et al. 1997).

Résultats cliniques

Plusieurs auteurs ont rapporté de bons résultats après PDT à l’ALA pour l’acné (Hongcharu et al. 2000; Horfelt et al. 2007).

Récemment, un nouveau dispositif LED émettant de la lumière verte et rouge a été introduit (Dong et al. 2015). Le taux d’efficacité globale était de 90 % chez 46 patients atteints d’acné modérée à sévère. Ils estiment que les sources lumineuses pulsées peuvent être moins efficaces en raison d’un manque d’oxygène. L’utilisation de longueurs d’onde plus courtes peut réduire la douleur.

Ying et al. ont récemment publié de bons résultats après traitement de l’acné par PDT. Ils ont utilisé 5 % d’ALA chez 21 patients atteints d’acné sévère et une source lumineuse LED émettant à 633 nm. Le taux d’efficacité totale était de 85 %.

Des études japonaises ont démontré un bon effet de la PDT sur l’acné, mais les sources lumineuses à large bande peuvent causer davantage de douleur (Asayama-Kosaka et al. 2014).

Récemment, Das et Reynolds ont discuté des avancées dans la pathogenèse de l’acné et de leurs implications pour le traitement (Das 2014). Ils examinent différentes longueurs d’onde et différentes sources lumineuses. Les lasers infrarouges peuvent minimiser les glandes sébacées ou affecter les lipides (Das et Reynolds 2014).

Il a été prouvé que la lumière visible et l’ALA ont toutes deux un effet sur l’acné. Pinto et al. ont comparé l’efficacité de la lumière rouge seule et de la PDT-MAL pour l’acné légère et modérée. La PDT-MAL a eu une action plus rapide et un taux de réponse plus élevé que la lumière rouge seule (Pinto et al. 2013).

Mei X et al. ont comparé la thérapie photodynamique ALA-IPL-PDT avec l’IPL dans une étude récente. L’ALA-IPL-PDT s’est révélée supérieure tant en termes de nombre global de lésions que de nombres de lésions inflammatoires et non inflammatoires (Mei et al. 2013).

Le traitement de l’acné par PDT-MAL avec lumière rouge versus IPL a également été comparé. Les patients ont répondu plus tôt à la lumière rouge, mais les deux schémas thérapeutiques étaient efficaces (Hong et al. 2013).

Haedersdal, Togsverd-Bo et Wulf ont étudié différentes sources lumineuses dans une revue publiée en 2008. Ils ont conclu que de nombreux schémas thérapeutiques peuvent être actifs, mais que les résultats sont meilleurs pour la PDT-MAL que pour les thérapies optiques (Haedersdal et al. 2008).

En revanche, Horfelt et al. un an plus tard ont trouvé qu’une seule séance de lumière rouge à faible dose est aussi efficace que la PDT-MAL pour traiter l’acné (Horfelt et al. 2009).

Zheng et al. ont récemment réalisé une revue de la thérapie photodynamique dans l’acné (Zheng et al. 2014). Ils ont étudié 14 essais cliniques randomisés impliquant 492 patients. Ils ont conclu que plusieurs photosensibilisants peuvent être utilisés. L’ALA associée à la lumière rouge est probablement le choix optimal, mais d’autres études sont nécessaires.

Linkner et al. ont évalué l’efficacité de la PDT à l’ALA et de la microdermabrasion pour les cicatrices d’acné. Ils ont trouvé un bon effet (Linkner et al. 2014). D’abord, la microdermabrasion était réalisée, puis la PDT. Les effets indésirables étaient mineurs.

Une combinaison de PDT à l’ALA et de laser Er:YAG fractionné ablatif a également été testée dans l’acné sévère (Yin et al. 2014). Ils ont évalué l’efficacité de l’association de la PDT à l’ALA et du laser Er:YAG fractionné pour les lésions cicatricielles de l’acné sévère. Initialement, les patients ont été traités par PDT à l’ALA quatre fois à 10 jours d’intervalle. Ils ont ensuite reçu cinq traitements laser à 4 semaines d’intervalle. Les cicatrices ont été significativement réduites.

Liu et al. (Liu et al. 2014) ont démontré un bon effet sur l’acné avec la PDT, la lumière intense pulsée (IPL) et le traitement par diode électroluminescente (LED) bleu-rouge de l’acné modérée à sévère (Liu et al. 2014). Cent cinquante patients ont été inclus. La PDT a donné une clairance plus rapide mais a été associée à plus de douleur que l’IPL.

Fait intéressant, la PDT à l’ALA semble avoir un effet antibactérien (Li et al. 2013). La PDT à l’ALA pourrait être utilisée en cas de résistance aux antibiotiques pour réduire le biofilm.

Un cas typique est présenté sur la fig. 1a, b, avant et après deux séances de PDT.

Effets indésirables de la PDT

Les effets indésirables à court terme incluent l’érythème et la douleur. Celle-ci est souvent ressentie comme des picotements et des brûlures. La sensation douloureuse est souvent individuelle, mais plus la zone traitée est étendue, plus la douleur est forte (Grapengiesser et al. 2002). Les hommes semblent également ressentir davantage de douleur. Des cloques apparaissent parfois.

Le mécanisme de la douleur n’est pas entièrement compris. Le contrôle de la douleur est souvent obtenu à l’aide d’un ventilateur ou d’eau froide. Paoli et al. ont utilisé des blocs nerveux avec de bons résultats (Paoli et al. 2008). La PDT-MAL peut être moins douloureuse que la PDT-ALA (Wiegell et Wulf 2006).

Aucun effet indésirable à long terme n’a été observé à ce jour, mais un certain effet cancérogène ne peut être exclu bien qu’il n’existe aucune preuve convaincante (Ibbotson 2011).

Autres photosensibilisants que l’ALA

D’autres dérivés que l’ALA sont également utilisés. Une étude récente a démontré un bon effet de la chlorophylle-a comme photosensibilisant (Song et al. 2014). Les effets indésirables étaient également minimes. Les pics d’absorption de la chlorophylle se situent à 430 et 662 nm. Ainsi, dans cette étude, des lumières bleue et rouge ont été utilisées pour correspondre aux pics d’absorption de la chlorophylle. La production de sébum a même diminué. Le temps d’incubation est significativement plus court avec la chlorophylle qu’avec l’ALA et le MAL.

L’acide indole-3-acétique (IAA) utilisant la lumière verte a également été employé, avec un bon effet et une procédure relativement indolore. Vingt-cinq patients ont été inclus dans l’étude. L’IAA a été laissé 15 min sous occlusion et la lumière verte a été administrée pendant 15 min. L’excrétion de sébum a également été réduite (Jang et al. 2011).

Le vert d’indocyanine a également été utilisé avec des résultats favorables (Jang et al. 2011). Trente-quatre patients ont participé. Une moitié du visage a été traitée par vert d’indocyanine avec un rayonnement à 805 nm et l’autre moitié par acide indole-3-acétique et lumière verte (520 nm). Peu d’effets indésirables sont survenus.

Place dans le traitement

L’acné peut être traitée de plusieurs manières. Pour l’acné légère à modérée, des préparations topiques peuvent suffire. Pour les acnés plus sévères, des antibiotiques sont souvent préconisés. Malheureusement, la résistance bactérienne est devenue un problème majeur, tout comme les enjeux environnementaux.

Il existe donc un besoin d’alternatives thérapeutiques aux antibiotiques. La PDT peut constituer une telle alternative. La plupart des données portent sur la PDT-ALA et la PDT-MAL, mais de nouveaux photosensibilisants semblent émerger comme alternative. D’autres études sont nécessaires pour préciser des schémas posologiques adaptés et une délivrance lumineuse appropriée. La PDT pourrait très bien être utilisée plus fréquemment pour l’acné à l’avenir.

Messages à retenir

1. P. acnes produit lui-même de petites quantités de porphyrines. L’irradiation par la lumière bleue ou rouge entraîne l’excitation des porphyrines produites de façon endogène et la formation d’oxygène singulet, aboutissant à la mort bactérienne.
2. La PDT favorise une atteinte ciblée des glandes sébacées, diminuant l’excrétion de sébum.
3. La lumière rouge a une meilleure pénétration tissulaire que la lumière bleue ou les UV. Il a également été suggéré que la lumière rouge possède des propriétés anti-inflammatoires sur l’acné.
4. La lumière bleue semble être la longueur d’onde la plus efficace pour photoactiver P. acnes. Il semble que la lumière bleue seule puisse être bénéfique contre l’acné. Les lumières rouge et bleue peuvent également être combinées.
5. La thérapie photodynamique semble efficace contre l’acné modérée et pourrait s’avérer une alternative aux antibiotiques oraux dans le traitement de l’acné.

Références