Radiofréquence non ablative pour la cellulite (lipodystrophie gynoïde) et le relâchement cutané

Bruna Souza Felix Bravo, Carolina Martinez Torrado et Maria Claudia Almeida Issa Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay – Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brésil Département de médecine clinique – Dermatologie, Université fédérale Fluminense, Niterói, RJ, Brésil

Résumé

La cellulite, également connue sous le nom de lipodystrophie gynoïde, est une affection multifactorielle du derme, de l'épiderme et du tissu cellulaire sous-cutané (Goldman et al. Pathophysiology of cellulite. New York: Taylor & Francis; 2006). Dans la plupart des cas, cette altération survient chez les femmes post-pubères avec une prévalence de 80–90 % (Goldman et Hexsel. Cellulite: pathophysiology and treatment. 2nd ed. Florida: Editorial Informa, Healthcare; 2010; Emanuele. Clin Dermatol 31(6):725–30, 2013). Sur le plan clinique, la cellulite se manifeste par une irrégularité de la surface cutanée avec des dépressions, des bosselures et des nodules associés au relâchement cutané. Habituellement, la cellulite est localisée au niveau de l'abdomen, des fesses et des membres inférieurs, mais elle peut également survenir sur les bras et le dos. Histologiquement, la cellulite est causée par une hernie de graisse sous-cutanée au sein du tissu conjonctif fibreux (Rossi et Vergnanini. JEADV 14: 251–62, 2000; Khan et al. J Am Acad Dermatol. 62(3):361–70, 2010; De Peña et Hernández-Pérez. Rev Cent Dermatol Pascua 3:132–5, 2005). Une augmentation de l'épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané est également observée. Bien que la cellulite soit encore considérée comme une affection d'étiologie incertaine, de nombreuses hypothèses tentent d'expliquer ce trouble. Les traitements peuvent être invasifs ou non invasifs. Les méthodes invasives comprennent la subcision et la mésothérapie, ainsi que la liposuccion lorsque les patients souhaitent également éliminer l'excès de graisse localisée. Les traitements non invasifs comprennent les traitements topiques, les régimes alimentaires contrôlés, la cryolipolyse, les ultrasons focalisés, l'endermologie, le laser et la radiofréquence non ablative. Dans ce chapitre, nous aborderons le traitement par radiofréquence non ablative. La radiofréquence (RF) contracte le collagène et stimule la néocollagénogenèse par la chaleur thermique, favorisant l'épaississement du derme et empêchant la hernie graisseuse. Elle peut également favoriser l'amélioration de la circulation locale grâce à la vasodilatation et au drainage lymphatique. Sur le plan clinique, elle améliore le relâchement cutané et l'irrégularité de la surface cutanée (Coringrato et al. Radiofrecuencia ablativa en dermatología quirúrgica: Una revisión, Rev. dermatología argentina, vol. XIV, Julio–Septiembre 2008, Número 3; Brightman et al. Lasers Surg Med 41:791–8, 2009).

Mots-clés  CelluliteLipodystrophie gynoïdeRadiofréquence non invasiveNéocollagénogenèseRelâchement cutanéHernie graisseuseÉpaisseur du derme

Introduction

La peau est l'organe le plus externe et son apparence contribue à la personnalité du patient. Les maladies cutanées et les problèmes esthétiques affectent considérablement l'estime de soi. Les effets psychologiques de la cellulite (lipodystrophie gynoïde) sont souvent plus graves que l'altération physique observée dans cette dermatose. Elle peut affecter les relations interpersonnelles sur les plans social, affectif et sexuel. Elle peut perturber les activités quotidiennes normales, comme aller à la plage, pratiquer des sports ou porter certains types de vêtements. Ces dernières années, l'idée d'avoir un corps sculpté idéal a fait évoluer la notion de cellulite, passant d'un problème esthétique à une maladie. De nos jours, les femmes recherchent tous types de traitements dans l'espoir de réduire la cellulite ou de la faire disparaître (Goldman et Hexsel 2010; Goldman et al. 2006). Différents mécanismes sont impliqués dans la pathogenèse de la cellulite, et de nombreux traitements variés sont développés dans le but de lutter contre chacun d'eux. Il n'existe pas de traitement idéal, mais de nombreuses alternatives thérapeutiques permettent de réduire l'aspect physique de cette affection.

Récemment, les dispositifs non invasifs tels que la radiofréquence non ablative (RF) et la combinaison de la RF avec d'autres technologies ont gagné en popularité et rencontrent un grand succès. Les RF les plus utilisées pour la cellulite sont les radiofréquences unipolaires, bipolaires, ainsi que les combinaisons de RF avec la lumière infrarouge, le vide et le massage mécanique.

Cellulite (lipodystrophie gynoïde)

Concept et histoire

La cellulite, également connue sous le nom de lipodystrophie gynoïde, liposclérose nodulaire, adiposis edematosa, dermopanniculose déformante, panniculopathie fibroscléreuse œdémateuse, panniculose et hypodermose de cellulite, est une affection multifactorielle du derme, de l'épiderme et du tissu cellulaire sous-cutané (Goldman et al. 2006). Dans la plupart des cas, cette altération survient chez les femmes post-pubères avec une prévalence de 80–90 % (Goldman et Hexsel 2010).

Alquier et Paviot ont décrit la cellulite pour la première fois en 1920 (Rossi et Vergnanini 2000). Ils ont décrit une dystrophie cellulaire complexe non inflammatoire du tissu mésenchymateux causée par un trouble du métabolisme hydrique, qui entraîne la saturation des tissus adjacents par le liquide interstitiel (Rossi et Vergnanini 2000). Dans la même décennie, Laguese a décrit la cellulite comme des modifications du tissu sous-cutané caractérisées par une augmentation du tissu graisseux et un œdème interstitiel (Goldman et al. 2006; Laguese 1929). En 1958, Merlem a défini la cellulite comme une angiopathie, et en 1978, Benazzy et Curri ont proposé le terme de « panniculopathie scléreuse-fibreuse-œdémateuse » (Goldman et al. 2006). En 1978 Nürnberger et Müller (1978) ont mis en évidence des différences dans la structure de la peau et du tissu sous-cutané des hommes et des femmes qui expliquent partiellement la prévalence de la cellulite chez les femmes (Nürnberger et Müller 1978). Actuellement, les termes cellulite et lipodystrophie gynoïde sont les plus utilisés dans la littérature médicale.

Manifestations cliniques

Habituellement, la cellulite est localisée au niveau de l'abdomen, des fesses et des membres inférieurs, mais elle peut également l'être au niveau des bras et du dos. La cellulite est causée par la hernie de graisse sous-cutanée au sein du tissu conjonctif fibreux, avec un aspect capitonné typique (alternance de dépressions et de bosselures) ou un aspect de peau d'orange (dû au gonflement des surfaces planes et à la dilatation des orifices folliculaires) (Rossi et Vergnanini 2000; Khan et al. 2010; De Peña et Hernández-Pérez 2005). La majorité des lésions sont de forme ovale, leur axe étant parallèle aux lignes de tension de la peau (Goldman et Hexsel 2010). La cellulite est plus visible en cas de relâchement cutané, et s'aggrave donc avec le vieillissement. Lors de la palpation, en pinçant la peau d'une zone atteinte de cellulite, on peut percevoir une augmentation de l'épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané et de sa consistance, ainsi qu'une diminution de sa mobilité par adhérence (De Peña et Hernández-Pérez 2005).

En général, la cellulite est une altération asymptomatique ; cependant, des nodules douloureux peuvent l'accompagner aux stades sévères, suggérant une inflammation du derme et du tissu sous-cutané graisseux sous-jacent (Goldman et Hexsel 2010; Emanuele 2013).

La cellulite est différente de l'obésité ; l'obésité se caractérise par une hypertrophie et une hyperplasie du tissu adipeux qui ne sont pas nécessairement limitées à l'abdomen ou aux membres inférieurs (Rossi et Vergnanini 2000). La présence de cellulite ne doit pas être confondue avec l'obésité, même si l'adipogenèse aggrave cette affection (Emanuele 2013).

Étiopathogénie

L'étiopathogénie de la cellulite a été largement discutée au cours des dernières décennies. Bien que la cellulite soit encore considérée comme une affection d'étiologie incertaine, de nombreuses hypothèses existent quant à son origine, telles que les modifications vasculaires et l'œdème, les différences architecturales de la peau liées au genre, les altérations inflammatoires et les variations hormonales.

Modifications vasculaires et œdème

Le premier document sur la physiopathologie de la cellulite a rapporté une augmentation de la quantité de glycosaminoglycanes dans le derme et la matrice extracellulaire, ainsi qu'au niveau des capillaires dermiques de la peau des zones atteintes de cellulite. Cela pourrait expliquer la quantité d'eau retenue dans la peau, attirée par les glycosaminoglycanes. Sur la base de ces découvertes, l'œdème de la cellulite a été lié aux modifications de la composition de la matrice extracellulaire (Emanuele 2013).

Un certain degré de dommage au niveau du réseau vasculaire cutané, avec une altération des sphincters des artérioles précapillaires, a également été rapporté. D'autres découvertes, telles que la présence de néoformations capillaires, de télangiectasies, de microthrombi et de microhémorragies, ont lié la cellulite à une insuffisance veineuse chronique (Rossi et Vergnanini 2000). Ces éléments contribuent à la perméabilité capillaire et à la rétention excessive de liquides dans le derme, ainsi que dans la couche graisseuse, entre les adipocytes et les septa lobulaires, augmentant la pression interstitielle en raison des propriétés hydrophiles des glycosaminoglycanes.

Les altérations vasculaires, l'œdème et la diminution du retour veineux provoquent une hypoxie tissulaire qui conduit à l'épaississement des septa fibreux du tissu adipeux superficiel et du derme profond, ce qui entraîne l'aspect capitonné de la cellulite (Curri et Bombardelli 1994).

Différences architecturales de la peau liées au genre

Cette théorie a été décrite par Nürnberger et Müller en 1978, lorsqu'ils ont présenté la cellulite comme une hernie graisseuse appelée « papillae adiposae ». Dans cette affection, la graisse pénètre depuis le tissu sous-cutané à travers la surface interne d'un derme faible au niveau de l'interface dermo-épidermique, ce qui est considéré comme une caractéristique de l'anatomie féminine (Nürnberger et Müller 1978). Cette altération a été confirmée par échographie, spectroscopie et imagerie par résonance magnétique (IRM) (Bravo et al. 2013). Il a été observé que la hernie tissulaire est typique chez les femmes car les septa fibreux sont différents chez ce genre par rapport aux hommes. Chez les hommes, les septa sont distribués de manière croisée en formant de petits polygones qui génèrent un type de cellule qui ne se projette pas vers le derme et ne sont pas disposés perpendiculairement comme c'est le cas chez les femmes. Cette particularité permet de comprendre pourquoi la cellulite peut survenir aussi bien chez les femmes minces que chez les femmes obèses (Nürnberger et Müller 1978).

Querleux et al. (2002) ont mis en évidence les trois principales orientations des septa : parallèle, perpendiculaire et angulaire (environ 45°). Ils décrivent que les femmes atteintes de cellulite ont un pourcentage plus élevé de septa perpendiculaires que les femmes ou les hommes sans cellulite.

Altérations inflammatoires

Les altérations inflammatoires ont été citées comme l'un des principaux facteurs physiopathologiques de la cellulite. Kligman a conclu que la cellulite correspond à un aspect flou de cellules chroniques gonflées (Nürnberger et Müller 1978) ; il existe également des preuves d'infiltration de lymphocytes et de macrophages dans les septa fibreux, entraînant une atteinte des adipocytes et une atrophie cutanée (Nürnberger et Müller 1978; Bravo et al. 2013). Cette hypothèse expliquerait pourquoi certains patients atteints de cellulite présentent des douleurs et une sensibilité à la compression. D'autres auteurs ne considèrent pas l'inflammation comme faisant partie de ce processus (Piérard et al. 2000).

Variations hormonales

D'autres auteurs suggèrent que la cellulite est une anomalie du tissu conjonctif résultant de l'activité des œstrogènes sur les fibroblastes, qui produisent des métalloprotéases matricielles endommageant le tissu conjonctif et dégradant les fibres de collagène des travées au sein du tissu adipeux (Bravo et al. 2013).

Les manifestations physiques de la cellulite sont dues à la destruction de l'architecture normale des travées de collagène qui maintiennent le tissu adipeux confiné dans seulement deux couches : les couches graisseuses superficielle et profonde (Pugliese 2007). Par conséquent, la corrélation entre la cellulite et les hormones est justifiée par son apparition après la puberté, son aggravation pendant la grossesse et lors de traitements par œstrogènes, ainsi que dans l'obésité, où le taux d'œstrogènes est augmenté.

Lors d'un régime riche en graisses et en glucides, une hyperinsulinémie se produit, augmentant la lipogenèse et inhibant la lipolyse, ce qui génère une accumulation de graisse. Il a également été décrit que la prolactine augmente la rétention d'eau dans le tissu adipeux, générant un œdème (Isidori 1983).

D'autres hormones impliquées sont les hormones thyroïdiennes, qui augmentent la lipolyse, réduisent l'activité de la phosphodiestérase et diminuent l'activité des récepteurs antilipolytiques. Les patients atteints d'hypothyroïdie ont plus de cellulite en raison d'une réduction de la lipolyse (Rosenbaum et al. 1998).

Facteurs prédisposants

La cellulite survient chez toutes les races, bien que les femmes blanches aient tendance à présenter plus de cellulite que les femmes asiatiques ou noires (Draelos 2001). On dit que les femmes latines ont plus de cellulite au niveau des hanches et des fesses, tandis que les femmes anglo-saxonnes et nordiques en ont plus au niveau de l'abdomen, sous l'influence de leur biotype.

L'alimentation, comme mentionné précédemment, est également un facteur influent. Les régimes riches en glucides, en graisses et en sel favorisent la cellulite. Les vêtements serrés et les chaussures à talons hauts gênent le retour veineux, altérant les mécanismes de pompage et augmentant ainsi la cellulite (Goldman et al. 2006).

Le tabagisme est considéré comme un facteur prédisposant car il peut modifier la microcirculation cutanée et augmenter la dégradation des fibres élastiques et des fibres de collagène (Morita 2007). Certains contraceptifs et bêta-bloquants peuvent aggraver la cellulite. Il existe une autre série de circonstances qui peuvent aggraver la cellulite, telles que l'obésité, l'accumulation de graisse localisée et le relâchement cutané.

La cellulite peut s'aggraver ou apparaître après des interventions chirurgicales, principalement la liposuccion, qui entraînent une fibrose ou une atrophie sous-cutanée (Goldman et al. 2006).

Évaluation clinique

Le patient doit être interrogé sur ses antécédents de traumatismes, de liposuccion ou d'injections dans la zone affectée, ses maladies chroniques, ses grossesses, ses interventions chirurgicales, ses antécédents familiaux, son type de régime alimentaire habituel et sa consommation de contraceptifs oraux ou d'hormones (Goldman et Hexsel 2010).

L'examen physique doit être réalisé avec le patient debout et les muscles relâchés. La cellulite est mieux observée avec le test du pincement, qui consiste à prendre un pli de peau entre le pouce et l'index le long du pli vertical naturel de la peau jusqu'à former un pli cutané. La palpation doit être réalisée pour évaluer l'élasticité de la peau et du tissu sous-cutané. L'insuffisance veineuse ou lymphatique et le degré d'obésité ou de surpoids du patient doivent être évalués à l'aide de l'indice de masse corporelle (IMC). Le relâchement cutané et d'autres facteurs aggravants doivent être évalués (Goldman et Hexsel 2010; Bertin et al. 2001).

Classification de la cellulite

La classification clinique de la cellulite est un élément clé avant de commencer tout traitement médical spécifique, en ce qui concerne le mécanisme d'action, le nombre de séances et l'intervalle entre les séances.

Stades cliniques

• Grade I : le patient est asymptomatique et il n'y a pas d'altérations cliniques (Goldman et Hexsel 2010; Rossi et Vergnanini 2000).
• Grade II : la cellulite n'est visible qu'après compression ou contraction musculaire, avec pâleur, diminution de la température et de l'élasticité.
• Grade III : l'aspect capitonné de la peau et/ou l'aspect peau d'orange sont visibles au repos, avec une granulation fine palpable aux niveaux profonds, des douleurs à la palpation, une diminution de l'élasticité, une pâleur et une diminution de la température.
• Grade IV : il présente les mêmes caractéristiques que le grade III, avec des nodules plus palpables, visibles et douloureux, adhérés aux niveaux profonds et un aspect ondulé de la surface cutanée.

Description clinique

Cellulite limitée ou dure

La peau présente une épaisseur très prononcée et l'affection est plus marquée au niveau des tissus superficiels (Goldman et al. 2006; Rossi et Vergnanini 2000; De Peña et Hernández-Pérez 2005). Normalement, la cellulite dure ou limitée survient chez les jeunes femmes qui pratiquent une activité physique. Comme cette cellulite est dure, elle est limitée et occupe moins d'espace. Son aspect est compact et ferme, et ne change pas selon la position. Elle est généralement associée à des vergetures. Lorsqu'un morceau de peau infiltrée est pressé entre les doigts, une rugosité semblable à la peau d'orange avec des pores folliculaires dilatés apparaît à la surface. En faisant tourner un morceau de peau entre les doigts, de petits nodules de consistance dure peuvent être perçus. De plus, il est impossible de faire glisser la couche superficielle de la peau sur la couche plus profonde. Elle répond bien au traitement.

Cellulite molle ou diffuse

Le tissu n'est pas attaché à la couche profonde ; c'est la forme la plus fréquente. Elle survient généralement chez les femmes qui ne pratiquent pas d'activité physique. Elle est associée à une hypotonie musculaire et au relâchement cutané. Le diagnostic est généralement posé par inspection visuelle. Elle se caractérise par une modification de l'anatomie, provoquant une déformation de la région pelvienne. Habituellement, elle est présente chez les femmes de plus de 40 ans. La peau peut avoir une épaisseur de 5–8 cm. En position debout, l'aspect capitonné est observable, et la peau tremble avec les mouvements et les changements de position. Au toucher, on perçoit la mollesse du tissu ainsi que la présence de petits nodules durs. En ce qui concerne la mobilité, les couches superficielle et profonde de la peau glissent plus facilement. Elle peut être accompagnée de complications circulatoires telles que des varices, des ecchymoses, des télangiectasies, une sensation de jambes lourdes, de la fatigue, des engourdissements des pieds et des douleurs nocturnes, ainsi qu'une hypotension orthostatique due à une ectasie sanguine dans les zones périphériques. Il est fréquent de trouver une association de lipodystrophies molle et dure.

Cellulite œdémateuse

C'est la forme la plus sévère et la moins fréquente, généralement accompagnée d'obésité. Dans cette forme, le signe de Godet est positif. Pour ce signe, une pression sur le tissu avec le doigt produit une dépression sur la surface cutanée qui met quelques minutes à disparaître. L'infiltration est plus dure que pour la forme précédente ; cette caractéristique est due à la composition du liquide interstitiel, qui est visqueux et contient des protéines de haut poids moléculaire, avec un aspect de lymphœdème. Elle s'accompagne également de symptômes vasculaires. Le patient ressent une sensation de lourdeur et de douleur.

Traitements

La demande d'options thérapeutiques pour améliorer cette altération est très élevée, et ces dernières années, l'offre d'alternatives thérapeutiques a augmenté. Parmi elles, les traitements invasifs comprennent :

• Liposuccion : élimine la graisse localisée, mais n'est pas indiquée pour la cellulite (Draelos 2001).
• Subcision est une technique chirurgicale qui ne nécessite pas d'incisions et ne laisse pas de cicatrices. Par cette technique, les septa fibreux sont sectionnés et les dépressions sont réduites.
• Carboxythérapie augmente le tonus vasculaire et produit une vasodilatation microcirculatoire active grâce à l'action du CO₂ sur les cellules musculaires lisses des artérioles (Goldman et Hexsel 2010).
• Mésothérapie consiste en des injections composées de certaines substances actives. Ces substances ont une action lipolytique (Goldman et Hexsel 2010).

Les traitements non invasifs sont les suivants :

• Traitements topiques : ils agissent principalement selon quatre objectifs : augmenter le flux microvasculaire, réduire la lipogenèse et favoriser la lipolyse, restaurer la structure normale du derme et du tissu sous-cutané, et prévenir ou détruire la formation de radicaux libres (Goldman et al. 2006).
• Oxygénothérapie : favorise la lipolyse superficielle.
• Régimes alimentaires contrôlés : pour éviter le surpoids.
• Cryolipolyse approuvée par la FDA pour éliminer la graisse localisée, elle produit une cristallisation des graisses dans les cellules adipeuses à des températures supérieures au point de congélation, entraînant une apoptose des cellules adipeuses et un processus inflammatoire qui se traduit par une réduction de la couche graisseuse en 2–4 mois.
• Ultrasons focalisés : produisent un échauffement des adipocytes, générant une nécrose coagulative et la mort des cellules du tissu adipeux.
• Endermologie : consiste en des rouleaux motorisés avec aspiration par vide entre eux pour soulever la peau et atteindre les structures profondes, stimulant le métabolisme et la vascularisation avec drainage lymphatique (Goldman et Hexsel 2010).
• Laser.
• Radiofréquences ablative et non ablative.

Dans ce chapitre, nous aborderons en détail le traitement de la cellulite par radiofréquence non ablative.

Radiofréquence

La radiofréquence (RF) est une forme d'énergie électromagnétique (Shapiro et al. 2012). Sa fréquence varie de 3 kHz à 300 GHz (Lapidoth et Halachmi 2015). Lorsqu'elle est appliquée sur le tissu cutané, les champs électromagnétiques à oscillation rapide entraînent le mouvement des particules chargées au sein du tissu, ce qui génère de la chaleur proportionnelle à la résistance électrique du tissu (Shapiro et al. 2012). L'idée d'utiliser la chaleur pour cautériser remonte à l'époque égyptienne. Néanmoins, ce n'est qu'au XIXe siècle qu'un dispositif utilisant un courant galvanique a été construit. Lee de Forest était un inventeur et ingénieur américain qui a créé la diode thermionique ou tube à vide, permettant l'amplification de la RF (Kotcher Fuller 2005). William Bovie a développé en 1920 (O’Connor et al. 1996) l'électrocautère pour l'électrochirurgie, qui pouvait couper, coaguler, cautériser et fulgurer les tissus. En 1939, l'hyfrécateur a été introduit sur le marché. C'est un dispositif qui utilise des basses fréquences et une tension électrique élevée en courant alternatif (CA). Ce dispositif est utilisé pour la destruction tissulaire et le contrôle des saignements (Lapidoth et Halachmi 2015).

La RF est actuellement utilisée en médecine dans plusieurs traitements avec différentes variations du spectre, y compris en médecine esthétique où elle est considérée comme une méthode simple, efficace et peu invasive (Lapidoth et Halachmi 2015). La RF est utilisée en médecine esthétique pour des applications ablatives et non ablatives (Lapidoth et Halachmi 2015).

Les effets tissulaires obtenus avec l'énergie RF dépendent de la densité d'énergie appliquée ; voici plusieurs modifications thermiques tissulaires induites par la RF qui sont couramment utilisées en médecine (Lapidoth et Halachmi 2015) :

• Ablation tissulaire : cet effet est utilisé pour couper ou retirer des tissus et repose sur l'évaporation thermique du tissu.
• Coagulation : elle assure l'hémostase pour contrôler les saignements. La coagulation peut également être appliquée aux tissus mous pour induire une nécrose.
• Contraction du collagène : des températures élevées induisent une transformation immédiate de la structure tertiaire des protéines. Pour les procédures esthétiques non invasives, cet effet est produit à des températures plus basses pour éviter la nécrose cutanée.
• Hyperthermie tissulaire : elle consiste à utiliser des températures subnécrotiques pour stimuler les processus physiologiques naturels afin de modifier l'aspect de la peau et de réduire la graisse sous-cutanée ; ThermaCool en est un exemple.

Le premier dispositif basé sur la RF non ablative a été approuvé par la FDA (Food and Drug Administration) en 2002. C'est un dispositif monopolaire appelé ThermaCool (Thermage, Hayward, CA). Il a été développé pour traiter la peau photovieillie du visage, réduire les rides et améliorer le relâchement cutané (Lolis et Goldberg 2012; Alexiades-Armenakas et al. 2008).

La RF non ablative n'absorbe ni ne disperse la mélanine épidermique ; par conséquent, elle peut être utilisée sur tous les phototypes cutanés, sans risque de lésion de l'épiderme. La RF contracte les fibres de collagène et stimule la néocollagénogenèse par l'énergie thermique, améliorant le relâchement cutané et les rides. Pour le traitement de la cellulite, la synthèse de nouveau collagène par les fibroblastes favorise l'épaississement du derme, améliorant l'aspect clinique de la cellulite (Coringrato et al. 2008; Brightman et al. 2009).

Fréquence de la radiofréquence

La fréquence du courant électrique caractérise le nombre de fois par seconde où un courant électrique change de direction ; elle est exprimée en hertz. Ce changement de direction est associé à un changement de polarité de la tension. Les fréquences comprises entre 200 kHz et 6 MHz sont les plus courantes en médecine (Lapidoth et Halachmi 2015).

Ondes de radiofréquence

L'énergie générée par la RF peut se propager de manière tridimensionnelle dans la zone traitée, avec une profondeur contrôlée. La profondeur de la RF dépend de la configuration des électrodes de RF, des paramètres du dispositif et du tissu à traiter (Alan et Drover 2010).

La conductivité électrique de la RF varie selon le tissu. Les tissus à faible teneur en eau ont une conductivité électrique plus faible. Par conséquent, de bons résultats peuvent être obtenus lorsque la RF est utilisée pour traiter des tissus à forte concentration hydrique, comme les glandes sudoripares ou sébacées (Alan et Drover 2010).

L'énergie RF peut être délivrée en mode onde continue (CW), en mode rafale et en mode pulsé. Pour le traitement progressif de grandes zones, le mode CW est le plus utile car il permet une augmentation lente de la température dans le tissu en vrac, comme pour la cellulite ou le raffermissement cutané (Lapidoth et Halachmi 2015). Le mode rafale délivre l'énergie RF sous forme d'impulsions répétitives, et il est utilisé par exemple pour la coagulation sanguine (Lapidoth et Halachmi 2015). Le mode pulsé est optimal lorsque l'objectif est de chauffer un petit volume tissulaire tout en limitant la conduction de la chaleur vers les tissus environnants, et il est efficace pour l'ablation cutanée fractionnée (Lapidoth et Halachmi 2015).

En RF, les systèmes d'adaptation d'impédance sont une combinaison de plusieurs condensateurs et inductances (Lapidoth et Halachmi 2015). Le défi pour ces dispositifs est qu'ils doivent distinguer les différentes impédances des différentes parties du corps humain (Lapidoth et Halachmi 2015). Le système d'adaptation d'impédance doit compenser ces différences (Lapidoth et Halachmi 2015).

Un système d'adaptation d'impédance peut être variable (Thermage) ou à large bande (Accent) (Lapidoth et Halachmi 2015).

Puissance de la radiofréquence

Les caractéristiques les plus importantes de l'énergie RF sont sa puissance de crête et sa puissance moyenne. La puissance de crête est importante pour estimer l'effet thermique produit, tandis que la puissance moyenne influe sur la vitesse à laquelle l'échauffement est induit (Lapidoth et Halachmi 2015).

Une densité de puissance élevée appliquée sur une grande surface cutanée ne peut créer qu'un échauffement doux, mais lorsqu'elle est appliquée via une électrode-aiguille, la faible puissance est appliquée sur un petit point de contact, ce qui entraîne une densité de puissance élevée (Lapidoth et Halachmi 2015).

Profondeur de pénétration et distribution de l'énergie de radiofréquence entre les électrodes

La profondeur de pénétration est un paramètre largement utilisé en dermatologie laser pour désigner la distance sous la peau qui est chauffée. En RF, le courant diminue à mesure que l'on s'éloigne de l'électrode en raison de la divergence des lignes de courant (Lapidoth et Halachmi 2015). La profondeur de pénétration peut être affectée par la modification de la topologie de la peau et l'optimisation du système d'électrodes, ainsi que par la structure anatomique de la zone traitée (Lapidoth et Halachmi 2015).

Types de radiofréquences

L'énergie utilisée pour la RF est calculée avec la formule suivante (tableau 1) :

Radiofréquence monopolaire

Le premier dispositif de RF monopolaire (MRF) a été approuvé par la Food and Drug Administration pour l'amélioration des rides périorbitaires en 2002, puis des rides de l'ensemble du visage en 2004, ainsi que pour l'amélioration temporaire de l'aspect de la cellulite lorsque des vibrations ont été ajoutées au système de délivrance (Carruthers et al. 2014). Depuis lors, la radiofréquence monopolaire est une partie importante du traitement de la cellulite (Carruthers et al. 2014).

Les dispositifs MRF libèrent de l'énergie en utilisant un dipôle localisé dans la pointe et un autre en contact avec la peau du patient, faisant office d'électrode de masse ou de retour. L'électrode est conçue pour disperser l'énergie uniformément à travers la peau par un processus appelé couplage capacitif, qui crée une zone de température plus élevée à une profondeur contrôlée de 3–6 mm.

Le tissu exposé à un champ électrique présente une résistance aux ondes RF, générant de la chaleur qui modifie la structure micro- et macromoléculaire du tissu (Alan et Drover 2010). L'énergie électromagnétique (RF) est transformée en énergie thermique (fig. 1). La chaleur favorise la dénaturation du collagène et la contraction des fibres de collagène, stimule la synthèse de nouvelles fibres de collagène et augmente l'activité des fibroblastes, améliorant le relâchement cutané et les rides. D'autre part, la RF monopolaire peut également être utilisée en électrochirurgie en raison de son potentiel ablatif (Bravo et al. 2013; Carruthers et al. 2014). La quantité de collagène nouvellement produit semble dépendre de l'intensité de l'échauffement du tissu conjonctif et de la durée pendant laquelle le tissu est chauffé (Carruthers et al. 2014). Selon le système MRF utilisé, l'énergie peut être délivrée en mode « estampé », par mouvement de glissement continu, ou en interne le long de l'interface derme-hypoderme via une fibre ou une électrode (Carruthers et al. 2014).

La chaleur générée par le courant RF près de l'électrode active ne dépend pas de la taille, de la forme ou de la position de l'électrode de retour lorsque celle-ci est beaucoup plus grande que l'électrode active et est située à une distance beaucoup plus importante que la taille de l'électrode active (Lapidoth et Halachmi 2015). L'échauffement diminue considérablement à mesure que l'on s'éloigne de l'électrode (Lapidoth et Halachmi 2015). Les dispositifs monopolaires ont un effet de pénétration plus profond que les dispositifs bipolaires ou unipolaires (Carruthers et al. 2014). La profondeur d'échauffement dépend de la taille et de la géométrie de la pointe de traitement (Bravo et al. 2013). Typiquement, le dispositif chauffe le derme de 65 °C à 75 °C, température à laquelle le collagène se dénature (Lolis et Goldberg 2012).

Les dispositifs monopolaires sont le plus souvent utilisés pour la coupe tissulaire (Lapidoth et Halachmi 2015), comme le bistouri électrique ; c'est un appareil électromédical qui utilise la chaleur générée par le passage d'un courant haute fréquence, de l'ordre de 1 MHz, entre une électrode active punctiforme et une électrode de plus grande surface placée en contact étroit avec la peau. Sa fonction est de réaliser l'ablation tissulaire (Commission électrotechnique internationale).

Les effets du traitement avec les dispositifs monopolaires dépendent de la densité d'énergie RF, qui peut être contrôlée par la puissance RF, et de la taille de l'électrode active (Lapidoth et Halachmi 2015) :

• Ablation tissulaire : une énergie de très haute densité est nécessaire.
• Instruments de coupe : une électrode de type aiguille est utilisée pour concentrer le courant électrique sur une très petite zone.
• Les pièces à main de coagulation ont une surface plus importante que les dispositifs ablatifs.
• L'échauffement subnécrotique est généralement utilisé pour les traitements liés au remodelage du collagène.

La RF monopolaire peut être utilisée sur tous les types de peau car elle n'est pas réfléchie ni absorbée par la mélanine épidermique ou le réseau vasculaire lorsqu'elle traverse la peau, ce qui la rend plus sûre d'utilisation (Carruthers et al. 2014) ; elle peut également être utilisée sur différentes parties du corps telles que les cuisses, les bras, le décolleté, le cou, les bajoues, les sourcils, le contour des yeux, la partie moyenne du visage, les joues, les plis nasogéniens et les plis labio-géniens.

Certains dispositifs de radiofréquence monopolaire sont disponibles sur le marché, notamment Thermage ThermaCool, Exilis et Pellevé S5. Chacun présente différents avantages, tels que la rapidité, les vibrations, le système de refroidissement et le chauffage progressif (Lapidoth et Halachmi 2015).

Les effets indésirables les plus fréquents sont une sensation de brûlure et de chaleur dans la zone pendant la procédure. L'œdème et l'érythème disparaissent généralement dans les heures qui suivent la procédure. Les brûlures, la formation de croûtes, l'érosion, la dépigmentation, les cicatrices et la dysesthésie sont moins fréquentes (Bravo et al. 2013; Lapidoth et Halachmi 2015).

Radiofréquence unipolaire

Le mécanisme d'action de la RF unipolaire diffère de celui de la radiofréquence monopolaire. Avec la RF unipolaire, aucun courant électrique n'est produit dans le tissu (Bravo et al. 2013). À la place, un rayonnement électromagnétique haute fréquence est produit, entraînant une alternance rapide de la polarité du champ électromagnétique, qui induit une haute fréquence de rotation des molécules d'eau (considérées comme chromophores). Ces oscillations très rapides produisent de la chaleur qui se dissipe ensuite dans le tissu. La phase des ondes électromagnétiques produites par ce dispositif est contrôlée de manière à permettre la pénétration de la chaleur dans le tissu jusqu'à une profondeur de 20 mm.

La chaleur produite par le mouvement des molécules d'eau permet à la température superficielle de la peau de se stabiliser à environ 40° centigrades, tandis que les températures les plus élevées, de 50–75° centigrades, sont obtenues dans le derme réticulaire (Bravo et al. 2013).

La RF unipolaire haute fréquence est plus appropriée pour sculpter le contour corporel, car elle pénètre plus profondément (20 mm) et atteint des températures plus élevées. La RF unipolaire est considérée comme plus efficace que la RF bipolaire pour le traitement de la cellulite en raison de sa profondeur de pénétration, celle de la RF bipolaire n'étant que de 2 à 4 mm (Alexiades-Armenakas et al. 2008). D'autre part, la RF bipolaire induit un épaississement dermique, qui cible l'irrégularité cutanée, une composante de la cellulite.

Radiofréquence bipolaire

La RF bipolaire se compose de deux électrodes actives placées à une courte distance l'une de l'autre. Dans ce type de dispositif, le courant circule entre les électrodes, ce qui signifie que le traitement est symétrique et limité au tissu situé entre elles. La profondeur de pénétration est faible, correspondant environ à la moitié de la distance entre les deux électrodes (Lapidoth et Halachmi 2015).

Elle peut être utilisée sur tous les types de peau, comme les autres RF. Son mécanisme d'action est similaire à celui de la RF monopolaire. La chaleur produite par la RF induit la contraction des fibres extracellulaires, puis stimule la production de nouvelles fibres de collagène dans le derme, augmentant son épaisseur, ce qui contribue à empêcher la hernie graisseuse dans le derme. Sur le plan clinique, cela se traduit par une peau plus lisse.

L'association de la RF bipolaire et de la RF unipolaire est très utile pour traiter le contour corporel, le relâchement cutané et la cellulite car elles atteignent différentes profondeurs. Une nouvelle technologie, dans laquelle le même dispositif délivre une énergie RF capable d'atteindre différentes profondeurs de la peau au cours d'une même séance de traitement, a été développée : la HD 3D (Alma Lasers, Israël). Ce dispositif est doté d'une pointe spéciale dans laquelle des rouleaux réalisent un massage, améliorant la circulation locale et le drainage lymphatique.

Les effets indésirables les plus fréquents sont une sensation de chaleur pendant la procédure, de l'érythème et un léger œdème, qui durent quelques minutes après la procédure. Les brûlures et l'hyperpigmentation post-inflammatoire sont rares et dépendent de l'opérateur.

RF TriPollar

La RF TriPollar produit un échauffement volumétrique homogène et profond des tissus, combinant ainsi les effets des modalités de RF monopolaire et bipolaire dans un seul applicateur. Le courant RF circule entre trois pôles (électrodes). Cette disposition des électrodes fait que chacune agit comme un pôle commun, éliminant le besoin de refroidissement des électrodes et de la peau, optimisant la sécurité et chauffant simultanément les couches cutanées superficielle et profonde. Le courant fortement focalisé entre les trois pôles entraîne une densité de puissance élevée dans la zone de traitement et donc une faible consommation d'énergie, fournissant des effets cliniques avec des résultats à plus long terme au fil des séances successives sans inconfort (Manuskiatti et al. 2009; McKnight et al. 2015).

Cette nouvelle technologie dispose d'une configuration d'électrodes spéciale qui produit une énergie RF focalisée de haute densité d'environ 18 W/cm (Goldman et al. 2006) en profondeur dans toutes les couches de la peau (Manuskiatti et al. 2009). La puissance maximale totale du système alimenté par RF TriPollar est de 30 W, contre 200–300 W pour les systèmes unipolaires. Cette consommation de puissance relativement faible permet à la configuration TriPollar d'obtenir des résultats sûrs et efficaces sans aucun refroidissement actif (Manuskiatti et al. 2009).

Des études sur peau humaine ex vivo démontrent des augmentations statistiquement significatives de la synthèse de collagène dans le derme superficiel et moyen, une activité lipolytique, une activité de drainage et un effet raffermissant sur la peau (Boisnic 2008). Les effets indésirables tels que les papules érythémateuses, l'urticaire papuleuse, les brûlures au premier degré, les cloques et les ecchymoses peuvent être provoqués par une quantité insuffisante d'huile de glycérine (Manuskiatti et al. 2009).

Combinaison de la radiofréquence avec d'autres technologies

Certains dispositifs, comme VelaShape (Syneron Medical Ltd.), combinent l'énergie RF bipolaire, le vide et la lumière infrarouge. Cette combinaison améliore la contraction du collagène et la néocollagénogenèse. Le vide stimule le drainage lymphatique (Alexiades-Armenakas et al. 2008; Sadick et Magro 2007; Adatto et al. 2014). Les effets semblent durables, mais de nouvelles séances de traitement sont nécessaires pour une amélioration supplémentaire (Alster et Tanzi 2005). Les effets secondaires temporaires comprennent l'érythème, l'œdème et les ecchymoses. Des cloques, une desquamation, une infection, une hypopigmentation et une hyperpigmentation peuvent rarement survenir (Sadick et Magro 2007).

La manipulation mécanique générée par le vide et les rouleaux dans la pointe spéciale augmente le drainage local et lymphatique (Adatto et al. 2014).

Cellulite et radiofréquence : études cliniques

Bravo et al. (2013) ont mené une étude sur huit patientes atteintes de cellulite de grades II et III au niveau des fesses et des jambes. Ces patientes ont bénéficié de quatre séances de radiofréquence unipolaire (système Accent RF – Alma Lasers) à deux semaines d'intervalle. Les patientes ont été évaluées cliniquement par des photographies comparatives avant et après traitement, ainsi que par des tests de laboratoire et des images échographiques (US). Les photographies et les images échographiques ont été réalisées avant le début du traitement et 30 jours après la dernière séance. Des tests de laboratoire pour évaluer d'éventuels effets indésirables ont été réalisés avant et après la première et la dernière séance de traitement. Les huit patientes ont présenté une amélioration clinique, et les images échographiques ont montré une augmentation de l'épaisseur du derme chez sept d'entre elles. Aucune altération des examens de laboratoire n'a été rapportée. Les auteurs ont conclu que ce type de RF unipolaire était une méthode efficace et sûre dans le traitement de la cellulite (fig. 2 et 3). Ces auteurs ont également rapporté de bons résultats pour le traitement de la peau photovieillie, comme le montre la fig. 4, avec l'amélioration du relâchement cutané au niveau du cou.

Hexsel et al. (2011) ont mené une étude pilote avec un dispositif combinant la technologie RF bipolaire, la lumière infrarouge, le vide et le massage mécanique. Ils ont évalué neuf patientes qui présentaient un indice de masse corporelle (IMC) de 18–25 kg/m² et au moins 6 points sur l'échelle de sévérité de la cellulite (CSS) (Hexsel et al. 2009). L'échelle utilisée dans cet article a été décrite par Hexsel et comprend cinq caractéristiques morphologiques cliniques clés de la cellulite : (A) le nombre de dépressions visibles ; (B) la profondeur des dépressions ; (C) l'aspect morphologique des altérations de la surface cutanée ; (D) le degré de relâchement, de flaccidité ou de ptose cutanée ; et (E) l'échelle de classification décrite à l'origine par Nürnberger et Müller (Hexsel et al. 2009). Les auteurs ont rapporté une réduction de la sévérité de la cellulite et de la circonférence corporelle des fesses chez toutes les patientes. Des résultats moins bons ont été observés au niveau des cuisses avec le même traitement (Hexsel et al. 2011).

Goldberg et al. (2008) ont évalué l'efficacité du dispositif unipolaire (système Accent RF – Alma Lasers) chez 30 patientes atteintes de cellulite de grades III/IV au niveau de la partie supérieure des cuisses. Elles ont été traitées par six séances tous les 15 jours et ont été évaluées 6 mois après le traitement. Des mesures cliniques de circonférence, une biopsie cutanée, une IRM et une évaluation des lipides sanguins ont été réalisées. Vingt-sept patientes ont présenté une amélioration clinique. La réduction de la circonférence des cuisses était en moyenne de 2,45 cm. Les modifications histologiques ont montré une fibrose dermique. Aucune modification du taux de lipides sanguins n'a été observée, ni au niveau de l'IRM des patientes traitées.

Sadick et Magro (2007) ont mené une étude sur 20 patientes âgées de 28 à 59 ans, de phototypes I à VI, dans laquelle ils ont utilisé différentes intensités de RF bipolaire, de lumière infrarouge et différents niveaux de vide. Seize des 20 patientes ont terminé l'étude. Douze séances de 30 minutes ont été réalisées deux fois par semaine, à trois jours d'intervalle, pendant 6 semaines. L'énergie RF, l'énergie optique et les niveaux de vide ont été ajustés pour chaque patiente afin de garantir que les paramètres optimaux du traitement étaient atteints. Les résultats cliniques ont été évalués par des photographies, des mesures de circonférence des jambes et des examens dermatologiques par les chercheurs. Au total, 65 % des patientes ont présenté une réduction de la circonférence des jambes ; 50 % des patientes ont eu une amélioration supérieure à 51 %. Chez la plupart des patientes, un certain degré d'amélioration de l'aspect de la cellulite a pu être observé.

Adatto et al. (2014) ont mené une étude sur 35 patientes en bonne santé présentant un relâchement cutané et des dépôts de graisse sous-cutanée localisés au niveau de l'abdomen, des fesses ou des cuisses, en utilisant une nouvelle technologie de radiofréquence haute puissance combinée à la lumière infrarouge et à la manipulation mécanique. Soixante pour cent des patientes ont présenté une amélioration de 24,1 % ; 27 % des patientes ont eu une amélioration entre 25 % et 49 % ; et 5 % entre 50 % et 74 %, tandis que seulement 8 % des patientes n'ont présenté aucune amélioration.

Messages à retenir

• La cellulite, également connue sous le nom de lipodystrophie gynoïde, est une affection multifactorielle du derme, de l'épiderme et du tissu cellulaire sous-cutané.
• Bien que la cellulite soit encore considérée comme une affection d'étiologie incertaine, de nombreuses hypothèses tentent d'expliquer ce trouble.
• Ces dernières années, l'idée d'avoir un corps sculpté idéal a fait évoluer la notion de cellulite, passant d'un problème esthétique à une maladie.
• Les traitements peuvent être invasifs ou non invasifs. Les traitements non invasifs comprennent les traitements topiques, les régimes alimentaires contrôlés, la cryolipolyse, les ultrasons focalisés, l'endermologie, le laser et la radiofréquence non ablative.
• La radiofréquence (RF) ou spectre RF est le nom donné à l'une des parties du spectre électromagnétique, avec des fréquences allant de 3 kHz à 300 GHz.
• L'énergie générée par la RF peut se propager dans des volumes tridimensionnels du tissu, jusqu'à des profondeurs contrôlées.
• La profondeur de la RF dépend de multiples facteurs tels que le tissu sur lequel elle est appliquée (derme, épiderme, tissu sous-cutané), la configuration des électrodes (monopolaire, bipolaire, tripolaire), la programmation des ondes RF et la température appliquée.
• La RF n'est pas absorbée ni dispersée par la mélanine épidermique ; elle peut donc être utilisée sur tous les types de peau et générer une chaleur importante sans risque pour l'épiderme.
• La radiofréquence (RF) contracte le collagène et stimule la néocollagénogenèse par la chaleur thermique, favorisant l'épaississement du derme et empêchant la hernie graisseuse.
• La RF peut également favoriser l'amélioration de la circulation locale grâce à la vasodilatation et au drainage lymphatique. Sur le plan clinique, elle améliore le relâchement cutané et l'irrégularité de la surface cutanée.
• De nouveaux dispositifs RF ont été développés en associant d'autres technologies pour atteindre différentes couches de la peau et améliorer le drainage lymphatique.
• De nombreuses études rapportent l'efficacité de la RF pour la cellulite et le relâchement cutané corporel, avec peu de séances et des effets secondaires minimes.

Références