Ultrasons pour le raffermissement cutané

Guilherme Bueno de Oliveira et Carlos Roberto Antonio Faculdade de Medicina Estadual de São José do Rio Preto – FAMERP, Rua Silva Jardim, 3114, Centro, São José do Rio Preto, SP, Brésil Hospital de Base de São José do Rio Preto, São Paulo, Brésil

Résumé

Les ultrasons sont une méthode bien connue utilisée pour l'imagerie médicale. Les ultrasons microfocalisés se distinguent toutefois par l'émission d'un faisceau d'énergie convergent vers un point spécifique. Pour cela, les différents types d'appareils utilisant l'énergie ultrasonore visent un petit point focal, où des températures élevées sont suffisantes pour provoquer une coagulation tissulaire. Cette technologie dépend exclusivement de la chaleur pour ses effets sur les tissus. L'objectif est d'élever la température locale à au moins 65 °C, une température adaptée à la contraction du collagène. En dirigeant l'onde d'énergie focalisée vers les zones profondes, elle crée des points de coagulation thermique en épargnant les tissus adjacents non ciblés. Le résultat obtenu lors du traitement de cette structure est une contraction tissulaire avec un lifting non invasif efficace de la peau du cou et du visage, ainsi qu'une amélioration des ridules et des rides. Ce chapitre décrit les concepts de base de cette nouvelle technologie et explique la procédure et ses indications.

Mots-clés  UltrasonsRaffermissement cutanéPeau flasqueSMASCollagène

Introduction

La dermatologie participe à la révolution du développement de technologies non invasives pour la contraction tissulaire et l'effet lifting qui en découle. Parmi les nombreux appareils et la variété de technologies énergétiques récemment développés à cet effet, les ultrasons microfocalisés font également partie des solutions. Selon Alam et al. (2010), les différents types d'appareils utilisant l'énergie ultrasonore visent un petit point focal, où des températures élevées sont suffisantes pour provoquer une coagulation tissulaire. À l'instar des ultrasons traditionnels utilisés pour l'imagerie médicale, le faisceau d'énergie focalisé peut traverser l'épiderme sans danger, permettant au point focal d'atteindre des tissus plus profonds, tels que le derme profond, le tissu sous-cutané et le système musculaire aponévrotique superficiel (SMAS), où la température atteint environ 65 °C et provoque une dénaturation des protéines en quelques millisecondes.

Selon Kim et al. (2008), il faut distinguer les deux principaux types d'ultrasons focalisés utilisés en médecine. Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) utilisent des ondes à haute énergie et sont principalement utilisés pour des applications médicales sur les tissus profonds entre 1,1 cm et 1,8 cm, par exemple pour l'ablation du tissu adipeux dans le cadre du remodelage corporel. À l'inverse, les ultrasons microfocalisés (MFU) utilisent des ondes d'énergie beaucoup plus faible pour traiter les couches plus superficielles de la peau, entre 1,5 mm et 4,5 mm. Malgré leur énergie plus faible, les MFU sont capables de stimuler un échauffement tissulaire supérieur à 60 °C, produisant de petits points de coagulation (moins de 1 mm³) jusqu'à une profondeur de 5 mm, atteignant le derme profond et le SMAS tout en épargnant l'épiderme sus-jacent.

Selon Baumann et Zelickson (2016), les MFU ne dépendent que de la chaleur pour obtenir leurs effets sur les tissus. L'objectif est d'élever la température locale à au moins 65 °C, température à laquelle commence la contraction du collagène. En dirigeant l'onde d'énergie focalisée vers les zones profondes, les MFU créent des points de coagulation thermique en épargnant les tissus adjacents non ciblés. Outre la coagulation locale, l'application de chaleur provoque la dénaturation et la contraction des fibres de collagène du SMAS et de la couche de graisse sous-cutanée. Ce phénomène se produit par rupture des liaisons hydrogène intramoléculaires, entraînant le repliement des chaînes de collagène et une configuration consécutive plus stable, avec des fibres plus épaisses. De plus, une néocollagénogenèse se produit dans les zones de coagulation thermique tissulaire et de nouvelles formes de collagène viscoélastique sont produites, entraînant la contraction de la peau flasque. Les MFU visent à traiter le SMAS facial, une structure en forme d'éventail qui recouvre le visage et relie les muscles faciaux au derme. Le résultat obtenu lors du traitement de cette structure est une contraction tissulaire avec un effet lifting non invasif de l'ensemble de la peau du cou et du visage, ainsi qu'une amélioration des ridules et des rides.

Le traitement par MFU peut être personnalisé pour s'adapter aux caractéristiques physiques uniques de chaque patient, en ajustant l'énergie et la profondeur focale de l'onde ultrasonore émise. Ces options diffèrent par leur foyer et leur longueur d'onde, la profondeur et la quantité d'énergie délivrée pendant le traitement pouvant être modifiées pour obtenir l'effet souhaité dans la couche tissulaire ciblée. Les transducteurs actuellement disponibles émettent des fréquences de 10,0 MHz, 7,0 MHz et 4,0 MHz avec des profondeurs focales de 1,5 mm, 3,0 mm et 4,5 mm respectivement. Deux transducteurs de 10 MHz/1,5 mm et 7,0 MHz/3,0 mm sont également disponibles pour permettre la libération d'énergie dans des régions anatomiques plus petites, plus difficiles à atteindre avec des transducteurs plus grands. Ensemble, ces transducteurs peuvent être utilisés en combinaison pour atteindre le derme superficiel (1,5 mm), le derme profond (3,0 mm) ou les tissus sous-cutanés et le SMAS (4,5 mm).

Selon Dayan et al. (2014), il existe sur le marché des appareils à MFU également capables de générer une imagerie ultrasonore haute résolution, permettant de visualiser le plan tissulaire à une profondeur de 8 mm et à l'utilisateur de voir où l'énergie sera appliquée. Selon Hitchcock et Dobke (2014), chaque pièce à main utilise des ultrasons haute résolution capables de générer une image claire de l'anatomie faciale ciblée, y compris la peau, la graisse sous-cutanée, le SMAS, les muscles faciaux et l'os sous-jacent. Cela garantit un traitement à la profondeur appropriée et permet d'éviter un traitement accidentel de tissus non ciblés, tels que les os et les gros vaisseaux sanguins. L'image permet également à l'opérateur de s'assurer d'un couplage acoustique approprié entre le transducteur et la peau avant d'appliquer l'énergie du MFU.

Sélection des patients : indications et contre-indications

Selon Oni et al. (2014), il existe relativement peu de contre-indications absolues à l'utilisation des MFU. Celles-ci incluent les infections et les lésions cutanées ouvertes dans la zone de traitement, l'acné kystique sévère ou active, et la présence d'implants métalliques actifs tels que des stimulateurs cardiaques ou des défibrillateurs dans la zone de traitement. Les précautions incluent le traitement directement sur des chéloïdes et des produits de comblement dermique permanents, ainsi que la présence de facteurs susceptibles de modifier ou d'altérer la cicatrisation des plaies, tels que le tabagisme.

Bien que toutes les personnes n'obtiennent pas un bénéfice esthétique complet avec les MFU, la satisfaction des patients est améliorée par une sélection appropriée des patients et des attentes réalistes. Selon MacGregor et Tanzi (2013), les MFU sont particulièrement adaptés aux patients présentant une flaccidité musculaire et cutanée légère à modérée. Le patient idéal est plus jeune, avec une cicatrisation normale, car la réponse clinique au traitement par MFU dépend en partie de la synthèse de nouveau collagène et de ce que l'on appelle la cicatrisation des plaies. Les patients plus âgés ou ceux fortement endommagés par le soleil, avec une peau relâchée et un relâchement marqué des bandelettes platysmales, peuvent nécessiter une densité d'énergie plus élevée au cours d'un seul traitement ou plus d'un traitement pour obtenir les bénéfices maximaux de la technologie. Ainsi, les patients plus âgés présentant des photodommages étendus, un relâchement cutané sévère et des bandelettes platysmales très marquées ne sont pas de bons candidats pour un traitement par MFU, et un traitement chirurgical ou d'autres technologies adjuvantes doivent être recommandés.

Technique d'application

Prétraitement

Dans la pratique des auteurs, les patients bénéficient généralement d'une application topique de lidocaïne à 12 % et ingèrent 500 mg de paracétamol associé à 30 mg de codéine 45 minutes avant l'intervention ; 5 à 10 mg de diazépam sont administrés uniquement en cas d'anxiété importante.

Délimitation de la zone à traiter

Les appareils à MFU disposent de protocoles de tirs standardisés selon le type de transducteur à utiliser et la région. Selon Brobst et al. (2012, 2014), ces protocoles comportent une délimitation standard et un nombre prédéterminé de tirs dans chaque région. Il est important de respecter la délimitation pour éviter les effets secondaires, car les MFU ne doivent pas être appliqués dans des zones où se trouvent des nerfs superficiels. La délimitation recommandée par l'industrie est suivie à l'aide d'une règle de marquage fournie avec l'appareil. Elle présente la taille adaptée pour l'espace approprié entre les lignes d'application du transducteur, offrant une plus grande sécurité contre le chevauchement des tirs de MFU dans la zone à traiter. Selon Fabi (2015), le marquage doit être réalisé avec un crayon blanc et respecter les étapes suivantes :

1. Tracer une ligne sur l'ensemble du contour mandibulaire et de la région mentonnière ;
2. tracer une ligne sur l'arc de l'os zygomatique, en contournant la région orbitaire, jusqu'à atteindre la région nasale ;
3. délimiter les zones à risque pour l'application de MFU sur le visage : tracer une ligne dans le sillon nasogénien, s'étendant jusqu'à la ligne de la mâchoire. À la jonction de ces lignes, marquer 2 cm latéralement et 1 cm au-dessus pour former un carré de protection pour la branche du nerf marginal de la mandibule. Pour marquer la région du nerf infraorbitaire comme zone à risque, suivre les étapes suivantes :
4. sur le tiers supérieur du visage, tracer une ligne entre l'épiphanthus latéral et la ligne d'implantation des cheveux et, à l'aide de la règle placée au-dessus de cette ligne, tracer une deuxième ligne, créant ainsi un espace d'application ; tracer une ligne entre la queue du sourcil et la ligne d'implantation des cheveux et, à l'aide d'une règle d'application du côté médial, tracer une deuxième ligne, créant ainsi un espace d'application dans la région frontale ;
5. dans la région du cou, palper l'éminence du cartilage thyroïde, marquer 1 cm au-dessus et 1 cm de chaque côté de celle-ci et tracer une zone de sécurité descendant sur l'ensemble de la région de la trachée ; tracer une deuxième ligne sur la ligne claviculaire ;
6. après avoir défini ces lignes, des marquages sont réalisés sur le visage et le cou, tous de la taille d'une règle de marquage, verticalement, totalisant deux à trois zones d'application sur le visage par côté et deux à trois zones d'application dans le cou par côté, plus une zone centrale. Chaque zone comporte un nombre total de tirs défini par les fabricants et variant selon l'appareil dont dispose l'utilisateur.

Dans la pratique des auteurs, le marquage est réalisé après identification des vecteurs de relâchement. Les vecteurs de flaccidité du visage et du cou suivent une chute diagonale en direction médiane. Cette angulation du vecteur est déterminée par palpation lors de l'examen clinique, car le relâchement du SMAS varie selon les patients. La technique d'évaluation consiste à pincer une partie de la peau avec les doigts et à appliquer une traction jusqu'à obtenir une meilleure réponse d'effet lifting. Ainsi, l'angulation nécessaire est délimitée pour tracer les lignes d'application des MFU. Toutes les lignes de sécurité sont respectées, seule la direction des lignes de marquage est modifiée, selon l'ordre suivant :

1. Tracer une ligne sur l'ensemble du contour mandibulaire et de la région mentonnière ;
2. tracer une ligne sur l'arc de l'os zygomatique, en contournant la région orbitaire, jusqu'à atteindre la région nasale ;
3. délimiter les zones à risque pour l'application de MFU sur le visage : tracer une ligne dans le sillon nasogénien, s'étendant jusqu'à la ligne de la mâchoire. À la jonction de ces lignes, marquer 2 cm latéralement et 1 cm au-dessus pour former un carré de protection pour la branche du nerf marginal de la mandibule. Pour marquer la région du nerf infraorbitaire comme zone à risque, suivre les étapes suivantes :
4. sur le tiers supérieur du visage, tracer une ligne entre l'épiphanthus latéral et la ligne d'implantation des cheveux et, à l'aide de la règle placée au-dessus de cette ligne, tracer une deuxième ligne, créant ainsi un espace d'application ; tracer une ligne entre la queue du sourcil et la ligne d'implantation des cheveux et, à l'aide d'une règle d'application du côté médial, tracer une deuxième ligne, créant ainsi un espace d'application dans la région frontale ;
5. dans la région du cou, palper l'éminence du cartilage thyroïde, marquer 1 cm au-dessus et 1 cm de chaque côté de celle-ci et tracer une zone de sécurité descendant sur l'ensemble de la région de la trachée ; tracer une deuxième ligne sur la ligne claviculaire ;
6. après avoir défini ces lignes, des marquages sont réalisés sur le visage et le cou, tous de la taille d'une règle de marquage, en diagonale opposée aux vecteurs de relâchement identifiés par la technique décrite ci-dessus, totalisant trois à cinq zones d'application sur le visage par côté et quatre à six zones d'application dans le cou par côté, plus une zone centrale. Le nombre total de tirs par zone est défini par la réponse clinique immédiate au moment de l'intervention. Le nombre total de tirs dans une zone ne dépasse jamais le total autorisé par l'entreprise, mais le total par espace d'application n'est pas identique d'un espace à l'autre ; il dépend de la réponse immédiate de la peau du patient (fig. 1 et 2).

Application

Le nombre de tirs avec chaque transducteur a été préalablement déterminé par l'entreprise entre des nombres minimum et maximum de tirs pour chaque région. La préférence est donnée à l'énergie maximale de l'appareil, qui est diminuée si la sensibilité à la douleur du patient est faible. Le traitement doit toujours commencer par les transducteurs qui atteignent une plus grande profondeur, puis passer aux transducteurs plus superficiels.

Dans la technique des auteurs, le nombre de tirs est maintenu entre les valeurs minimum et maximum prédéterminées par l'entreprise. Toutefois, le nombre final est déterminé cliniquement par le résultat immédiat du traitement.

Résultats

L'efficacité du traitement par MFU est supérieure lorsque plusieurs transducteurs sont utilisés. Les effets bénéfiques d'un traitement à double profondeur sont évalués par l'effet lifting du tiers moyen du visage, la définition mandibulaire et la réduction du relâchement de la peau sous-mentonnière. Le résultat final est obtenu 90 jours après le traitement. Une nouvelle séance ne peut être réalisée qu'après cette période. L'entretien est généralement réalisé entre 10 et 18 mois.

Voir les résultats avec Ulthera® (Ultherapy® ; Ulthera Inc.) sur les fig. 3, 4 et 5 et avec AccuTyte® (Vydence®) sur la fig. 6.

Effets secondaires et leur prise en charge

Douleur

Selon Pak et al. (2014), l'effet secondaire le plus fréquemment rapporté associé aux MFU est une gêne douloureuse pendant la séance de traitement. Dans la littérature, les études ne rapportent pas de douleur significative. Selon Kakar et al. (2014), les suggestions pour minimiser la gêne pendant le traitement incluent un prétraitement par du paracétamol oral, un anti-inflammatoire non stéroïdien ou un analgésique narcotique, des anesthésiques topiques à la lidocaïne lors de l'utilisation du transducteur de 1,5 mm, et l'application de la quantité d'énergie maximale possible selon la tolérance. Dans la pratique des auteurs, les patients bénéficient généralement d'une application topique de lidocaïne à 12 % et ingèrent 500 mg de paracétamol associé à 30 mg de codéine 45 minutes avant l'intervention. 5 à 10 mg de diazépam sont administrés uniquement en cas d'anxiété importante.

Érythème transitoire

Le deuxième effet secondaire le plus fréquemment rapporté est l'association d'un érythème transitoire et d'un œdème (fig. 7a-c). Celui-ci est généralement transitoire et disparaît dans la plupart des cas dans les 3 heures suivant la séance. Il est dû à un échauffement régional avec stimulation de la réaction inflammatoire et vasodilatation. Les patients ne s'en plaignent généralement pas ; toutefois, des compresses froides peuvent être appliquées au maximum pour accélérer l'amélioration de ces symptômes.

Effets secondaires moins fréquents

Les effets secondaires occasionnels incluent une hyperpigmentation post-inflammatoire un mois après le traitement, une faiblesse musculaire et un engourdissement local transitoire, des excoriations cutanées linéaires striées ou la formation de papules. Les papules semblent être dues à une technique non idéale et sont plus susceptibles d'être associées à l'utilisation des transducteurs de 3 mm et 1,5 mm.

Les effets les plus graves rapportés dans la littérature sont des paralysies faciales. Les cas rapportés présentaient une modification de l'anatomie faciale suite à un lifting chirurgical antérieur ou une application dans des zones connues pour ne pas être sûres.

Messages clés à retenir

• Les ultrasons microfocalisés (MFU) visent à traiter le SMAS facial, une structure en forme d'éventail qui recouvre le visage et relie les muscles faciaux au derme.
• Les MFU utilisent des transducteurs acoustiques spéciaux qui dirigent l'énergie des ultrasons vers un petit point focal, où les températures élevées sont capables de provoquer une coagulation tissulaire.
• Le traitement par MFU doit être personnalisé pour s'adapter aux caractéristiques physiques uniques de chaque patient, en ajustant l'énergie et la profondeur focale de l'onde ultrasonore émise. Ces options diffèrent par leur foyer et leur longueur d'onde, faisant varier la profondeur et la quantité d'énergie fournie pendant le traitement.
• Les MFU sont particulièrement adaptés aux patients présentant une flaccidité musculaire et cutanée légère à modérée. La satisfaction des patients est améliorée par une sélection appropriée des patients et des attentes réalistes.
• Les patients plus âgés présentant des photodommages étendus, un relâchement cutané sévère et des bandelettes platysmales très marquées ne sont pas de bons candidats pour un traitement par MFU, et un traitement chirurgical ou d'autres technologies adjuvantes doivent être recommandés.

Références